非手术科室质量检查评分标准.docVIP

非手术科室质量检查评分标准（2011年第2版） 检查部门：质量控制办公室 启用日期：2011年7月 评估项目 质量标准 评分 评估方法 评分标准 科室管理 1.实行科主任负责制. 2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）. 3. 有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本等）. 4.独立工作的医生必须具备执业医师资格. 5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌). 6．临床路径 有本科的临床路径，严格按临床路径执行。 7．单病种管理 按规定对单病种病人进行管理 8．每半年进行一次三基培训与考核 9．落实病人安全目标 10 到科室听汇报、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况. 1.未落实科主任负责制扣0.5 分. 2.缺一项资料扣0.5分. 3.缺一项制度落实登 记本或记录不全扣0.5 分. 4.有人员资质不符合要求扣3 分. 5.一人无挂牌上岗扣0.5 分. 6．无临床路径扣1分 不执行临床路径扣1分 7．未按规定对单病种病人进行管理者扣2分 8．未按要求进行三基培训与考核者扣1分 9.一人回答不符合要求扣0.2分 核心制度 落实情况 1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均＜2 小时， ②危重患者立即检诊和实施治疗措施; ③普通患者由值班医师处理并报告上级医师， ④危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗 4 1. 抽查运行病历记录 1.一项不符合要求扣0.5 分. 2.按时完成住院病历和各项记录： ①主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成, ②24 小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录, ③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录， ④8小时内完成首次病程记录， ⑤有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成术后首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录. ⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价 10 2.抽查运行病历 2.未按时完成记录每项扣0.5 分. 3.落实三级医师查房制度: ①住院医师查房2 次/日, ②主治医师1 次/日, ③副主任医师及以上1 次/周, ④每位患者至少1次副主任医师以上查房(入院24 小时内出院或死亡除外), ⑤按规范实行三级医师查房. 10 3. 询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程. 3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分. 4.落实会诊制度: ①常规会诊24小时内完成; ②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场; ③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外). 3 4. 查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程. 4.一项不符合要求扣0.5 分. 5.落实值班和交接班制度: ①科室医生熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态,并进行床旁交接班； ②一、二线班实行坐班制, ③三线班有切实联系到达方案, ④值班医师将值班期限内的情况记录在交接班本上,并签名, ⑤夜班有处置需记录. 4 5. 抽查值班医师熟悉患者病情动态情况,查交接班记录本,查一、二、三线医师值班和联系方式情况. 5.一项不符合要求扣0.5 分. 6.落实转诊制度: ①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批, ②转院患者需科主任或医务科审批. 2 6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录. 6.未达到要求每例次扣0.5 分. 诊断规范 1.①诊断依据须符合诊断标准, ②一般病例由主治医师确诊, ③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊, ④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊, ⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因(1 周内完成讨论，特殊情况除外), ⑥非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定, ⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准, ⑧诊断性治疗由科主任审批. 8 1.抽查运行病历，并检查科室死亡 病例讨论记录本. 1.未达到要求每例次扣0.5 分. 2.①普通病例3 日内确诊, ②疑难病例原则上7 日内确诊,7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论, ③参加疑难病例讨论的人员应有三级医师， ④讨论记录规范. 5 2.抽查运行病历,并检查疑难病例讨论记录本. 2.未达到要