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顺德区养老机构个人照顾需要评估工具 个人评估表 机构名称：______________________________________________________________________________________ 院友姓名：_________________ 出生日期：_______________ 年龄/性别：___________ 楼层/房号/床号：____________ 入住日期：_______________ 填写日期：____________ ( 首次评估 (需于入住一个月内完成) ( 再次(第___________次)评估 A.院友个人资料： 1. 家庭状况 姓名 年龄 关系 性别 2. 婚姻状况 ( 未婚 ( 已婚 ( 鳏寡 ( 离婚 ( 其他： 3. 语言 ( 广州话 (普通话 4. 教育程度 ( 从未入学 ( 未完成小学 (小学 ( 高中 ( 大专或以上 ( 特殊教育 ( 其他： 5. 退休前职业： 6. 宗教： 7. 联络人数据