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宫腔镜手术知情同意书
郑州妇产医院
宫腔镜手术知情同意书
患者姓名 年龄 床号 住院号 术前诊断 手术指征 拟定手术名称 拟行麻醉方式 拟定手术医师 拟定手术日期 年 月 日
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）；
2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补；
3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补；
4.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血；
5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等；
6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征静脉空气栓塞出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡
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