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8床,杨雅丽,产科病史记录
姓名:杨雅丽 族别:汉族 科室:产科 住院号:1002686
年龄:33岁 孕2产0 职业:个体 入院日期:2010-3-14 13:00
末次月经:2009-6-15 预产期:2010-3-22 妊娠:38+6周
记录日期:2010-3-14 13:30
主诉:停经9月余,感胎动5月余
现病史:患者自诉既往月经规律6/30天,量中,无痛经及血块史,末次月经2009-6-15,预产期2010-3-22。孕40余天少量阴道流血,休息后缓解,孕早期轻微恶心呕吐等早孕反应,孕3月消失,孕期无任何疾病史,接触放射线病史及服药史,孕4月余感胎动至今,定期在妇幼保健院产检,多次尿蛋白阳性,无血压升高及浮肿。此次预产期将至,故为进步诊疗来我院就诊,门诊以“G2P0孕38+6周”收住.。孕期患者精神佳,饮食及睡眠可,大小便正常,阴道无流水症状,孕期体重增加不详。
过去史:心脏病(否认) 肺结核(否认) 肾脏病(否认) 高血压(否认),肝炎(否认),否认药物过敏。
发生情况:
孕
次 生产年 流
产 早
产 足
月
产 分娩情况
产后 婴儿情况
其他 情况 性别
存亡
死亡原因 顺 难 1 2008年 人流 体 格 检 查
一般情况:良好 心:未见异常 双肺:未见异常 血压:110/70mmHg 基础血压:不详 体温:36.0℃ 四肢浮肿:(-) 静脉曲张:无
尿蛋白:(-) 基础体重:不详 现体重:68Kg
产 科 检 查
骨盆测量:髂棘间径:25cm 髂嵴间径:27cm 骶耻外径:22cm
坐骨结节间径:9cm 子宫:高度35cm 腹围:94cm 先露:头位 胎方位:LOA 胎心:150次/分 估计胎儿体重:3290g
宫缩:无 肛查宫颈容受度:50% 扩张:无 先露高度:S-3
胎膜情况:未破
诊断: G2P0孕38+6周 检查者:
临产记录(二) 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号:
估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部
高低
宫缩持续
间隔
颈口开张
胎膜
检查 附 注
诊断及用药
检查者 处理: 诊断: 临产记录(二) 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号:
估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部
高低
宫缩持续
间隔
颈口开张
胎膜
检查 附 注
诊断及用药
检查者 处理: 诊断: 病案 住院号:
姓名: 门诊号: 术后诊断: 临产记录(三) 姓名 族别 病室 住院号
第
一
期 规律宫缩开始时间 灌肠 药品 第二产程胎心记录 胎膜破裂 自然 人工 破膜时间 宫口开全时间 时间 胎心 时间 胎心
第
二
期 阵缩性 持续 强 中 弱 无力 分娩麻醉或用药 1%普鲁卡因 ml 剖宫产 胎儿娩出 自然 曹氏法 牵引 吸引器 产钳 先露 第
三
期 胎盘娩出时间 如何娩出 自然 手术 母面 儿面 完整 否 重量 大小 脐带长度 附着中央 边缘 胎膜完整 否 失血量 ml 子宫底 血压 / mmHg 会阴破裂 否、1、2、3度 会阴侧切 正中 婴儿 活 窒息 I、II度 死胎 死产 性别 男 女 体重 g Agpar评分 分 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分 1miin: 分 5min 分 身长 cm 头围 cm 胸围 cm 异常及合并症 儿头变形 脐绕颈 周 羊水情况 清 混 黄 绿 总结
分娩时间 第一期
产妇情况 流血 第二期 会阴 第三期 阴道 总 宫颈 接生者: 产时手术记要: 手术者:
婴儿脚印和母亲手印 产科术前记录
姓名 年龄 族别 住院号
入院日期 手术日期
病史摘要
妇科检查:胎方位: 胎心 胎膜
羊水颜色: 宫颈口扩张 已开 cm 估计胎儿体重
主要化验及辅检:
诊断:
手术指征:
手术名称:
麻醉方式:
记录者: 填写日期: 剖宫产手术记录
姓名 年龄
住院号:
术前诊断:
术后诊断:
手术指征:
手术名称:
麻 醉:
术 者:
手术过程:
特殊情况: 签名:
分娩手术同意书
姓 名 性别 年龄 族别 职业 地 址 电话: 入院时间 诊断: 手术名称 手术及麻醉可以发生的结果(包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等) 自然分娩可以出现的问题 (1)羊水栓塞→DIC,可危及产妇生命 (2)子宫收缩过强→子宫破裂 (3
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