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医疗废物管理项目推广医疗机构调查表 （一）医疗机构基本情况 医疗机构名称：（盖章） 所在省（市）： 省 市 县 医疗机构地址： 邮政编码： 医院感染管理部门负责人: 负责人联系电话: E-mail： 被调查日期： 年 月 日 1.1医疗机构类型：⑴ 综合医疗机构 ⑵ 专科医疗机构：A口腔医疗机构 B妇幼保健院 C其他________ 1.2 医疗机构级别：⑴ 一级 ⑵ 二级 ⑶ 三级 ⑷ 公立未评级 ⑸ 民营未评级 （二）医疗机构医疗废物管理情况（以目前管理现状为依据填写） 2.1 医疗机构医疗废物日常管理部门的名称是：（请在相应选项上划勾或填写，下同） ⑴后勤管理部门 ⑵院感管理部门 ⑶ 医务部门 ⑷ 护理部 ⑸ 其他 □ 2.2 医疗机构医疗废物的主管部门是：（1）后勤管理部门 ⑵ 院感管理部门 ⑶医务部门 ⑷ 护理部 ⑸ 其他 □ 2.3 医疗机构制定了医疗废物安全处置的工作制度： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 2.4 医疗机构制定了医疗废物处理意外事故的应急方案： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 2.