中国药科大学青骨项目申请表.docVIP

中国药科大学“青骨”项目申请表 A 基本信息 姓名 中文 性别 身份证号码 出生日期 年 月 日 民族 婚姻状况 最后毕业学校（单位） 所学专业 最高学历 已获最高学位 获最高学位时间 现工作时间 从事专业 现工作部门 行政职务 专业技术职务 办公电话 移动电话 电子信箱 B 申请留学情况 申请留学专业名称 具体研究方向 申报国别1 计划留学院校 专业 申报国别2 计划留学院校 专业 申请留学身份/资助期限 □访问学者 个月（限6-12个月） □博士后 个月（限6-12个月） 计划留学出国日期 （如果被留学基金委录取，则须在2013年1月后派出） 是否曾申请过国家留学基金 最近一次申请年度 是否曾获得过国家留学基金资助 获得几次 最后以此资助出国日期 最后一次资助回国日期 C 外语水平 一外语种 达标 □外语专业本科毕业 □WSK考试合格 □近十年内曾在同语种国家留学一学年或连续工作一年以上 □参加教育部指定出国留学人员培训部相关语种培训并结业 不达标 □无WSK考试成绩 □参加WSK考试未达标 其他 □IELTS 考试日期 □GRE 考试日期 □TOEFL 考试日期 □GMAT 考试日期 WSK考试语种 日期 总成绩 听力成绩 口试成绩 二外语种 二外程度（标准同上） 若外语水平未达到《简章》规定的合格标准，是否希望参加培训？ □是 □否 D 如曾在境外学习/工作， 请说明境外学习/工作情况 国别/地区及所在机构名称 学习/工作时间 自/至 经费来源 从事专业 使用语言 E 主要工作业绩 主要业绩应包括 最近五年曾发表过的主要著作、论文 。曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作学习奖励 请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序 论文只填写第一作者论文，SCI 收录论文可填写通讯作者论文；业绩中基金等项目须填写主持项目；获奖情况指教学或科研获奖；荣誉称号表彰单位须为政府或政府职能部门。 主要业绩（2007年至今） 获奖情况 荣誉称号 论文 篇，其中SCI收录 篇，总影响因子 ；论著 本；教材 本；专利授权 项排 ，专利公开 项排 国家级奖项:一等 项，排名 ;二等 项，排名 ；三等奖 项，排名 ；其他 项，排名? 国家自然科学基金 项 其他国家级项目 项 省部级基金 项 省部级奖项:一等 项，排名 ;二等 项，排名 ；三等奖 项，排名 ；其他 项，排名? 其他省部级项目 项 横向课题 项 到账科研经费：纵向 万元；横向 万元 如有其他重大成果不在表里，可在此处补充 F 学习/研修/计划（500字以上） 1. 拟留学专业（研究课题）在国内国外研究情况及水平 2. 出国学习/研修目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间 3. 达到本次出国学习/研修预期目标的可行性 请结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明 4. 拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。如已有邀请信，可另附复印件） 5. 完成国外学习/研修后，回国后工作/学习计划及工作单位科研条件 1 1