理赔单证.docVIP

事故报告卡 Accident Reporting Card 编号：000000 □简易案件 □普通案件 □重大案件 以下部分由PICC理赔服务人员填写 报 案 号 Report number __________________________________ 填写日期 Date of this Report ________________ 场馆名称 Venue __________________________________ 事故发生日期Date Time of Accident _________________________________________________________ 事故发生地点 Exact location where Accident occurred_________________________________________________________ 事故报告人姓名 Name of Person Reporting Accident ____________________________性别Sex男Male 女Female联系电话和地址 Phone No. Address____________________________