换发药品经营许证申请表.docVIP

附件： 　　　　 换发《药品经营许可证》申请表 申请单位名称（公章）： 原《药品经营许可证》证号： 申 请 人： 填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日 南昌市食品药品监督管理局制 填　表　说　明 1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表一企业基本情况栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；申请企业级别项填可选填一级、二级或三级，经营范围可根据拟申请企业级别选填非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）中成药、中药饮片、化学制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品； 2、内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、申请报告以及其他申报资料，应统一使用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门。 表一：　　　　　　 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营）地址 仓库地址 原许可证号 经营方式 企业申请 级别 企业所在区域 （区、县、乡镇） 营业场所（㎡） 办公场所（㎡） 仓库（㎡） 主 要 设 施、设 备名称及数量 电脑（台） 经营范围 换证需变更 项目 联系人 联系电话 邮编 企　业　主　要　人　员　情　况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营 质