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手动负压吸引术(mva)知情同意书
手动负压吸引术 MVA 知情同意书
____我需要进行手动负压吸引术 MVA ，一种会清空我子宫的手术。该手术可以用作吸引流产或用于自 然流产、药物流产失败、子宫异常出血的处理。
____我知道如果我怀孕了，对于本次妊娠我有3种选择：自己抚养、找人领养和流产。我知道如果我怀孕了， 手动负压吸引术会终止妊娠。
____我知道在进行手动负压吸引术前，我可能需要做血液测试以检查我是否贫血，同时我还需要提供 病历、血液捐赠卡、先前的血液测试结果或进行新的血液测试以证明我的血液Rh类型。如果我为Rh阴 性血，我将会注射一剂MicRhogam。
____我知道在进行 手动负压吸引术前，医生可能会给我提供2种药物：Ibuprofen（布洛芬）用来减轻 腹痛，Misoprostol（米索前列醇）帮助我打开子宫颈。我会注射Lidocaine（利多卡因）进行局部麻醉。 据我所知，我对布洛芬、米索前列醇或利多卡因均不过敏。
____我知道手动负压吸引术可能的并发症包括：清宫不完全、感染、出血、过敏反应和穿孔。
____我已阅读该同意书并有时间考虑它。我所有的疑问都已获得解答。
____我已拿到关于手术后出现疑问或问题时该如何以及何时取得帮助的信息单。
____如果在手动负压吸引术期间发生意外并发症，我请求并授权医生采取一切必要措施保护我的健康 和利益。
____在此，我同意_____________________________为我实施“手动负压吸引术”。
____如果我已进行性传播感染检测或血型检测，通过该电话能联系我并告知我检测结果：
我的电话：__________________________我们是否可以进行私密留言？_______是______否
患者签名：____________________________________ 日期：____________________
见证人：______________________________________ 日期：_____________________
临床医生签名：________________________________ 日期：_____________________
2015年7月/
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