ICU侵袭性真菌感染经验性治疗的启动 2.ppt

* 研究发现，当念珠菌血流感染被确诊时（70%的时间），病情往往已被延误了。 病情延误的原因在于检查过程以及培养时间，通常需23-52小时。 任何依赖于阳性培养结果的治疗策略，又会错过几乎30%的病患且延误其余70%病患的治疗。 一项多中心研究显示，约3/4的念珠菌血流感染患者在低血压被记录后的12个小时才得到治疗。 败血症治疗的延误，念珠菌感染比细菌感染更显著。 * 念珠菌败血症休克的存活率相当低，而且大大低于细菌性败血症。 如果得到早期治疗，念珠菌败血症休克的存活率则与细菌性败血症存活率相似。 早期的抗念珠菌治疗能够拯救生命。 * 对于真菌感染,虽然早期诊断十分困难。但可以明确的是, 综合分析患者临床情况,对怀疑真菌感染的患者早期进行经验性治疗有重要临床意义。 经验性治疗针对的是拟诊IFI的患者。虽然争论多、难掌握，但很重要。 ICU患者一旦感染IFI，病情的危重度和高死亡率，令经验性治疗的地位极为重要。 存在下列高危+临床表现，但尚无真菌感染证据的拟诊IFI患者，可考虑尽早开展经验性治疗： 存在高危因素的病人在进入危险期时开始 长时间、严重的粒缺 持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但 3-7d后再发热 侵袭性真菌感染不能被排除。 * * 对于真菌感染,虽然早期诊断十分困难。但可以明确的是, 综合分析患者临床情况,对怀疑真菌感染的患者早期进行经验性治疗有重要临床意义。 经验性治疗的目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用。 针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床症状，降低病死率。 * 回归分析发现，高龄、进ICU的时间均与侵袭性念珠菌感染后的死亡风险呈正相关，而经验性治疗是独立相关的保护性因素。 经验性治疗可以显著降低患者死亡率。 * 一项对念珠菌属感染的207例患者进行的研究，评估了5年内进行恰当的经验性治疗与死亡率的相关性。 其中，52%的患者是白念珠菌感染，22%为光滑念珠菌感染，36%为其他念珠菌属感染。可评估患者共199例。 结果显示，恰当的早期经验性治疗可显著改善患者的生存率 27% vs 46%，P=0.002。 恰当治疗的定义为按照近期公布的临床实践指南进行治疗；不恰当治疗的定义为细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。 一项2001年至2004年来自Barnes-Jewish医院根据医疗记录与药房数据库的回顾性队列分析显示，4年内有157名念珠菌血液感染患者被确诊，134名患者在真菌培养结果为阳性后进行了经验性抗真菌治疗。从培养结果确定为阳性，12小时内进行抗真菌治疗的患者有9名（5.7%），12-24小时内进行抗真菌治疗的患者有10名（6.4%）, 24-48小时内进行抗真菌治疗的患者有86名（54.8%）, 48小时以后进行抗真菌治疗的患者为52名（33.1%）. 研究发现，真菌培养结果确定为阳性12h内接受抗真菌治疗的住院死亡风险较12h后开始抗真菌治疗的患者低，但是不具有显著统计学差异，（11.1% vs33.1%；P=0.169）。 * * CHINA SCAN研究再次证实，在临床中，经验性治疗的起始治疗的时机常常被显著延迟。 确诊后治疗的比例高达62%，仅28%进行了经验性治疗，10%进行了抢先治疗。 在确诊后治疗的患者中，未明确念珠菌菌种后开始治疗的占52%，菌种明确、无药敏试验结果的患者占31%，菌种明确、有药敏试验结果的占84%。 从起始治疗时间来看，首个阳性标本采样当日或早于该日进行治疗的比例仅为27%，而采集后1-3天进行治疗的比例为37%，尚有27%的患者在采样3天后才开始治疗。 经验性治疗药物选择不当，还会造成ICU念珠菌血症临床医疗资源的严重浪费。 针对2004年-2007年90例ICU念珠菌感染病例的回顾性研究显示，95%患者的抗真菌治疗时机的延误〉24小时。 而且，不当的经验性治疗会显著延长住院时间、增加医疗成本。 从表中我们可以看到，不恰当治疗患者的住院时间为21天，显著高于恰当治疗患者的8天，治疗费用则几乎是恰当治疗患者的2倍。 * 经验性治疗的药物选择则需个性化，应人而异。 需考虑患者的感染危重程度、APACHE评分 ；可能存在的病原真菌；患者预防用药的种类；所选药物的抗菌谱、安全性和效价比等；还包括对脏器功能的影响等。 * 由上可知，IFI经验性治疗是ICU患者IFI治疗的首选。那么，如何选择合适的抗真菌药物呢？ * * 首先，让我们来了解一下不同抗真菌药物的作用机制。 众所周知，真菌有细胞壁和细胞膜。真菌的细胞壁具有外骨骼的功能，可为真菌提供