安徽省医疗器械经营业许可证申请样本.docVIP

受理编号： 许可证号： 安徽省医疗器械经营企业许可证申请样本 拟办企业名称：六安市××医疗器械有限责任公司 法 人 代 表： × × 企业负责人： × × 填 报 日 期： 2009年2 月 10 日 安徽省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、填表前应详细阅读本填表说明； 二、申请表内容填写应清晰、真实、准确、完整，不得涂改； 三、“企业管理人员和质量人员、技术人员情况”、“企业拟经营品种情况”项内容填写不够的，可按此表内容制表附页； 四、本表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册； 五、本表一式三份，并所附其他申报材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的《药品医疗器械经营许可证管理系统软件》中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上报电子数据； 六、经营第三类医疗器械或体外诊断试剂批发的，企业应将申报的全套材料的复印件上报所在地市局一份留存。 企业基本情况 企业名称 六安市××医疗器械有限责任公司 隶属单位 注册地址 六安市皖西路×号 仓库地址 六安市皖西路×号 经营方式 批发 固定电话 0564-331×××× 邮政编码 237006 传真电话 0564-331×××× 经营面积 120㎡ 仓库面积 300㎡ 法定代表人 ×× 职务 总经理 学历 本科 企业负责人 ×× 职务 经理 学历 本科 质量负责人 ××× 职务 质管部长 学历或职称 本科 售后服务人 ××× 职务 售后经理 学历或职称 本科 质量机构 负责人 ××× 学历或 职 称 本科 职工总数 10人 质量管理人数 3 人 技术人员数 2 人 联系人 ××× 固定电话 0564-331×××× 移动电话 1390564×××× 备注 企业管理人员和质量人员、技术人员情况 姓名 岗位或 职 务 职称 学历 所学专业 身份证号 ×× 法人 执业药师 本科 药学 34241××××1×××× ×× 企业负责人 经济师 本科 经济学 34241×××××××× ×× 质量负责人 执业医师 本科 临床医学 34241×××××××× ×× 质量机构负责人 检验师 本科 检验学 34241×××××××× ×× 售后服务人员 电子工程师 大专 电子工程 34241×××××××× ×× 验收人员 药士 中专 药学 34241×××××××× 企业仓储信息情况 所有权 出租单位 或 个 人 出租 年限 起 始 时 间 常温库面 积 阴凉库面 积 冷库 面积 使用权 ××单位 5 2009-2-11～2014-2-10 100㎡ 200㎡ ㎡ ～ ㎡ ㎡ ㎡ 企业仓储设施设备情况 设施设备名称 型 号 数 量 用 途 柜式空调 KF(RD)-70LW 3 调节温湿度 温湿度计 1 监测温湿度 换气扇 1 换气 立体货架 2 摆放医疗器械 栅架 2 摆放医疗器械 灭火器 2 消防灭火用 高效灭蚊杀灭器 1 灭蚊蝇 防尘帘 2 防尘 灭鼠夹 2 灭鼠 柜式空调 1 调节温湿度 温湿度计 1 监测温湿度 换气扇 1 换气 立体货架 2 摆放医疗器械 企业拟经营品种情况 序号 品种名称 类代号及名称 管理类别 1 眼科手术用其他器械 6804眼科手术器械 Ⅲ 2 注射穿刺器械 6815注射穿刺器械 Ⅲ 3 导管、引流管 6866医用高分子材料及制品 Ⅲ 4 医用缝合针 6801基础外科手术器械 Ⅱ 5 神经外科脑内用刀 6803神经外科手术器械 Ⅱ 6 胸腔心血管外科用钳 6807胸腔心血管外科手术器械 Ⅱ 7 泌尿肛肠科用钳 6809泌尿肛肠外科手术器械 Ⅱ 8 矫形（骨科）外科用钳 6810矫形外科（骨科）手术器械 Ⅱ 9 体温计 6820普通诊察器械 Ⅱ 10 手术及急救装置 6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具 Ⅲ 11 高分子义齿材料 6863口腔科材料 Ⅲ 12 医用可吸收缝合线 6865医用缝合材料及粘合剂 Ⅲ 13 可吸收性止血、防粘连材料 6864医用卫生