肺炎患者的病例讨论解决方案.pptxVIP

1例肺炎患者的病例讨论 患者：男，70岁，65.5kg，165cm 体重指数(kg/m2)：24.06 职业：退休（工会办公室） 主诉：反复咳嗽、咳痰3天，发热1天 入院时间：2015 -9-29 出院时间：2015-10-12（共14天） 患者基本情况 现病史 患者3天前受凉后出现咳嗽，多为单次咳嗽，伴咳痰，痰少，呈黄色粘痰，咳嗽时伴有双侧胸痛，无放射痛，咳嗽停止胸痛消失。无气促、胸闷、心悸、头晕、头痛等。症状反复发作，每日发作5-6次。 1天前患者出现发热，最高体温38.8℃，咳嗽、咳痰情况同前。患者来我院急诊就诊，予拉氧头孢 1g ivgtt联合阿奇霉素0.5g ivgtt?抗感染并退热治疗，患者体温恢复正常，仍有咳嗽、咳痰。现患者拟“肺炎”收入我院呼吸科治疗。自起病以来精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，近期体重无明显改变。 病史摘要 体格检查 T：36.4℃，P：77次/分，R：18次/分，BP119/73mmHg. 双肺触觉语颤对称，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸廓扩张度两侧对称。双肺叩诊清音，双下肺可闻及全呼吸相湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音.余检查未见异常。 病史摘要 辅助检查 2015-9-28本院急诊血常规：WBC 5.45×109/L，NEUT% 73.2%；胸片：双下肺少许间质性炎症。 既往史 高血压病史15年，规律服用降压药氨氯地平，5mg，qd，自诉血压控制可。 1961年曾因“阑尾炎”行手术治疗。 无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肾脏疾病史 无外伤史，无输血或血制品史，预防接种史不详。无药物食物过敏史。 病史摘要 个人史：原籍出生长大，现居住于广州，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好，否认性病冶游史。 家族史：其父亲有高血压病史。无肿瘤病史，无两系三代遗传病史。 入院诊断： 双肺肺炎 原发性高血压（2级 高危） 病史摘要 药物 用量 频率 用法 开始时间 停止时间 头孢曲松 NS 100ml 1g q12h ivgtt 2015-9-29 2015-10-8 莫西沙星 0.4g qd po 2015-9-29 2015-10-8 祛痰合剂 10ml tid po 2015-9-29 2015-10-10 氨氯地平 5mg qd po 2015-9-29 2015-10-12 阿托伐他汀 20mg qd po 2015-9-29 2015-10-12 初始药物治疗方案 患者情况：患者咳嗽较前好转，无咳痰、发热，精神可，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷等不适。 查体：T36.3℃，P74次/分，R18次/分，BP121/60mmHg， SaO2 96% ；双肺叩诊清音，听诊双下肺可闻及细湿啰音，心脏查体无明显异常，双下肢无水肿。 辅助检查： 9-30血常规、生化、肝肾功能等无明显异常；UA 469umol/L ↑; 肺炎支原体、衣原体IgM阴性； 甲型、乙型流感病毒抗原阴性；G试验、GM试验阴性； 胸部CT示双肺下叶散在间质性炎症。左肺上叶下舌段少许纤维条索灶。主动脉硬化。胸椎骨质增生并骨赘形成。 治疗方案调整：无 用药分析：抗感染3天后，患者咳嗽较前好转，无发热、咳痰、胸痛、胸闷等症状，病情缓解，抗感染治疗有效，继续沿用初始治疗方案。 注意患者病情变化。 药物治疗日志D3 患者情况：患者无诉不适，咳嗽症状较前明显好转，无咳痰、发热、胸痛、呼吸困难等不适症状，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常。 查体：T36.0℃，P87次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。双下肺可闻及细湿啰音，余心肺查体无明显异常，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：WBC6.20×109/L；NEUT%74.8， SaO2 98% ； 葡萄糖(2小时) 14.3mmol/L ↑ ； 10-8血细菌培养：无菌生长。 治疗方案调整：昨日停用头孢曲松和莫西沙星 药学监护： 患者既往2年前有空腹血糖受损病史，近半年有口干、多饮、多尿症状，无明显消瘦，餐后2小时血糖明显升高，建议完善OGTT试验，明确有无糖尿病 药物治疗日志D11 患者情况：患者无咳嗽、咳痰、发热等不适症状。 查体：T36.1℃，P85次/分，R20次/分，BP126/62mmHg； SaO2 97%，双下肺可闻及细湿啰音。 辅助检查：前列腺抗原三项无异常；急诊肝功：谷丙转氨酶 95U/L↑，谷草转氨酶 68U/L ↑ ；心脏彩超：主动脉硬化并瓣膜钙化；三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流；二尖瓣轻微返流；左室收缩功能正常。腹部彩超：肝内囊性占位病变,考虑肝囊肿。胆囊小隆起性病变,考虑胆囊息肉。胆管、脾、胰未见明显异常；泌尿系彩超：肾脏、输尿管、膀胱未见明显异常，前列腺内钙化斑。