结核病防治知识知晓率情况调查问卷.docVIP

结核病防治知识知晓率情况调查问卷 （一）一般情况 1. 姓名： 3. 居住地： □ ①城区 ②农村 4. 是否本地户口： □ ①是 ②否 5. 民族： □ ①汉族 ②回族 ③满族 ④藏族 ⑤壮族 ⑥维吾尔族 ⑦蒙古族 ⑧其他 （请在横线上写明具体民族） 6. 出生日期： □□□□□□□□ 年 月 日 7. 文化程度： □ ①文盲与半文盲 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专 ⑥大学本科及以上 8. 婚姻状况： □①在婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 9. 职业状况： □ ①行政管理人员 ②医务人员 ③教师 ④其他专业技术人员和一般业务人员 ⑤商业、服务业人员 ⑥工人（包括制造、生产、运输业等） ⑦农民（包括农林牧副渔业和农民工） ⑧学生 ⑨无业人员 10. 主要医疗保险形式： □ ①公费医疗 ②合作医疗 ③职工医疗保险 ④商业医疗保险 ⑤自费 ⑥其他_______________（请注明，下同） 11. 家庭人口数： □□人 12. 2005年家庭总收入： □□□□□□__________元 （二）肺结核病防治相关知识、信念、行为 13. 你知道（听说过）肺结核病（痨病、肺痨）吗？ □ ①不知道（没听说过）（如答①就结束询问） ②知道（听说过） 14. 得了肺结核病身体会有哪些不舒服？ （可多选，选此项则在此选项后的方框内填入“1”； 不选则填“0”，下同） ①不知道□ ②发烧□ ③气短、气喘□ ④咳嗽□ ⑤咳痰□ ⑥咯血、痰中带血□ ⑦胸痛□ ⑧消瘦、乏力□ ⑨夜里出汗□ ⑩其他____________□ 15．肺结核病能传染吗? □ ①不知道（跳至第22题） ②不能（跳至第22题） ③能 16．所有的肺结核病人都能传染给别人吗？ □ ①不知道 ②所有病人都能 ③一部分病人能 17．肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗？ □ ①不知道 ②不能 ③能 ④不一定 18．使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗？ □ ①不知道 ②不能 ③能 ④不一定 19．早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处？ （可多选） ①不知道□ ②早治愈病人□ ③节省费用□ ④能预防其他人被传染□ ⑤其他___________________□ 20．给儿童打疫苗能预防肺结核病吗？ □ ①不知道 ②不能 ③能 ④不一定 21．避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗？ □ ①不知道 ②不能 ③能 ④不一定 22．咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病？ □ ①不知道 ②一星期以内 ③一星期以上 ④三星期以上 ⑤一个月以上 23．如果怀疑得了肺结核病最好去哪里看病？ □ ①不知道 ②私人诊所 ③村卫生室/社区卫生服务站 ④乡/镇卫生院/社区卫生 服务中心 ⑤县级及以上综合医院 ⑥结核病防治所/防疫站/疾病预防控制中心 /结核病专科医院 24．你所在的地区（县/区）有没有专门检查和治疗肺结核病的地方？ □ ①不知道 ②没有 ③有 25．检查肺结核病有免费政策吗？ □ ①不知道 ②没有免费 ③有免费 26．治疗肺结核病有免费政策吗？ □ ①不知道 ②没有免费 ③有免费 27．你认为得了肺结核病对劳动能力有影响吗？ □ ①不知道 ②没影响 ③有些影响 ④有很大影响 28．你认为肺结核这种病严重吗？ □ ①不知道 ②不严重 ③比较严重 ④很严重 29．肺结核病能治好吗？ □ ①不知道 ②不能治好 ③有些能治好 ④能治好 30．假如你的邻居或同事得了肺结核病，你会怎样对待？ □ ①不和他/她来往了 ②尽量保持距离 ③与往常一样 ④更加关心体贴他/她 ⑤不好说 31．你愿不愿意了解有关预防肺结核病的卫生知识？ □ ①不愿意 ②有时间也愿意 ③很愿意 32．如果单位或社区（村）里有宣传预防肺结核病的活动，你愿意参加吗？ □ ①不愿意 ②有时间也愿意 ③很愿意 33．你周围有没有肺结核病人？ □ ①不知道（跳至第36题） ②没有（跳至第36题） ③有 34．他/她（们）是谁？（可多选） ①家人□ ②亲戚□ ③邻居□ ④同事□ ⑤其他____________□ 35．你和他/她（们）来往的情况是？ □ ①以前就很少来往 ②减少来往 ③照常来往 ④增加来往 36．你曾经主动了解过有关肺结核病的知识吗？ □ ①没有过 ②有过 37．你曾经向别人讲过你所了解的肺结核病知识吗？ □ ①没有过 ②有过 （三）获取肺结核病防治信息的渠道 38．你知道的这些有关肺结核病的事儿是从哪里了解的？ （可多选） ①广播□ ②报纸、杂志、书刊□ ③传单、折页、宣传画□ ④电视□ ⑤集会宣传、展览□ ⑥宣传栏、墙报、黑板报□ ⑦网络□ ⑧听别人说的□ ⑨学校□ ⑩磁带、录像带、光盘□ 39．过去一年有哪些人给你讲过有关肺结核病的知识或政策？（可多选） ①不记得了□ ②没有