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江苏省人民医院病历质量评分标准（试行） 病区： 病人姓名： 病案号： 病历书写医生： 上级医生： 入院时间： 出院时间： 住院天数： 切口： 病历（大、小、表） 得分： 项目 分值 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 病 案 首 页 5分 *首页医疗信息未填写 乙级 *传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 2 缺主治医师签名 1 缺住院医师签名 1 门（急）诊诊断未填写1 入院诊断未填写2 0.5/项 出院诊断未填写 3 主要出院诊断选择错误 3 出院诊断填写有缺陷 1/项 出院情况栏未填写或填写缺陷 1/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 1/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 1 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 1/项 入 院 记 录 25 分*缺入院记录和住院病历 丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 /项 缺主诉 5 主诉不能导致第一诊断 5 主诉不完整 3 主诉描述有缺陷，总长超过20字 2 *缺现病史 丙级 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述