有机房曳引驱动电梯年度自检报告2016版.docVIP

说 明 1、本报告适用于有机房曳引驱动的年度自行检查。 2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 信息表 设备名称 使用登记编号 设备使用地点 使用单位地址 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 安全管理人员证号 制造单位 型号 产品编号 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 使用单位联系人 联系电话 限速器型号： 限速器出厂编号 限速器生产单位 维保合同编号 维保起始日期 维保责任人 联系电话 控制方式 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按