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1.医院感染管理制度 医院感染管理制度 一、 认真贯彻执行《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，制定本制度。 二、健全医院感染管理体系，成立医院感染管理领导小组，实行主要负责人负责制，配备医院感染专业（兼）职人员，持证上岗（参加市级医院感染培训合格），明确职责，负责医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。 三、建立与完善医院感染管理规章制度、突发事件应急管理预案与措施。“医院感染管理制度”、”医院感染知识培训制度”、“医院感染监测制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”等及各科室、重点部门相关的医院感染制度。 四、各科室成立医院感染质量控制小组，负责医院感染管理知识培训，认真对照医院感染质量标准组织实施，并对实施过程中存在的问题，提出改进意见与措施，每季度进行考核一次，有记录。 五、建立医院感染控制的在职教育，医院感染兼职人员，每季度对全体职员开展医院感染知识培训一次，使工作人员掌握与本职相关的医院感染预防与控制知识，每半年考核一次并有记录。 六、规范消毒、灭菌、隔离、医院感染监测与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强手术室、治疗室、换药室、输液室、检验科等重点部门的医院感染管理与监测工作。 七、 严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员手卫生管理制度。 八、加强一次性医疗用品及消毒产品的管理，严格管理一次性医疗器具、消毒药液，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定（索要三证复印件及质量合格证书，加盖单位公章），并进行质量验收，合格后方能使用。 九、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理应用抗菌药物。按照抗菌药物分级使用。规范抗菌药物的各类、剂量、给药时间和用途，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射的用药原则；开展临床药师监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 十、参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发[2001]2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在当地疾病预防控制机构报告。 十一、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。