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有机产品认证调查表 （种植产品） 认证委托人名称:__________________________ 法人代表（签字/盖章）:____________________ 填 表 人：_____________________________ 申请日期:_______ 年_______月_________日 中国质量认证中心  填表说明 本表无法人（负责人）签字、盖章或填表人签字无效； 复制表无法人（负责人）签字、盖章或内部检查员签字无效； 本表涂改无效； 本表应打印或用黑墨水正楷填写，字迹应清晰，否则不予受理； 本表应加盖认证委托人公章后有效； 本表交付后如补充修改，需提交相应的说明材料； 本表所需内容如不适合认证委托人，请注明“无”或“不适用”； 可附页说明相关情况，但需在相应内容标明（如见**）； 如有疑问，请与认证机构联系。 1 农场基本情况 本年度有机产品生产计划 基地名称 地址 产品 名称 品种 名称 种植规模 （公顷） 产量 （吨） 同一生产单元内是否存在非申请认证产品或非有机方式生产的产品，□是 □否，如是，请填写下表： 基地名称 地址 非申请认证 或非有机方式生产产品名称 种植规模 （公顷） 产量（吨） 执行的有机产品标准有□GB/T19630 □欧盟 □美国 □日本 □其他 是否通过以下认证：□食品安全管理体系认证 □HACCP认证 □ GAP认证 □ISO9001：2008质量管理体系认证 □其他认证： 本次申请认证的总面积： 公顷； 已获有机认证的作物及面积 （第 年）； 已获转换认证的作物及面积 （转换期自 年 月 日起，如转换期不同，请说明不同产品的转换期时间） ； 常规种植作物及面积 最近一次认证的认证机构名称： 认证年份： 是否有不符合项 □是 □否（若有，请简述不符合项内容： ） 是否被其它认证公司拒绝或撤销证书：□是 □否（若有，请描述撤销证书原因、时间等信息： ） 基地开始种植作物的时间： ；该基地按照有机生产方式种植时间 是否存在平行生产？□是 □否， 如是，是否有相应的平行生产控制措施或文件□是 □否 如多年生作物存在平行生产，请填写附表1有机转换计划 简述申请有机认证地块近三年种植历史和收获管理情况（如种植产品名称、规模、主要农事活动及收获情况等）： 最后一次使用禁用物质情况 地块编号 禁用物质名称（肥料/农药/其他） 每公顷使用量 使用的日期 使用理由 在生产过程中是否接受过有机农业技术人员的指导： □ 是 □否 按有机农业方式生产存在的主要问题及解决方法： 简单描述本年度主要农事活动： 采用什么轮作、间套作方式？简述对轮作、间套作