二医疗质量管理场地持续改进.docVIP

安徽省二级综合医院评审标准2010版 评审内容 分值 操作方法 检查情况 一、医院管理 120 （一）依法执业 15 1、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。 2、按照核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 专业技术科室命名规范并能及时修订完善职工熟悉严格执行本岗位职责及相关规章制度。 “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。至少每两年接受一次管理专业知识培训，制度和岗位职责熟悉“三重一大” 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用事项经集体讨论并按程序报批。建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案建立新职工岗前培训卫生专业技术人员梯队建设制度建立重点学科建设和人才培养，学科带头人选拔机科应具有副主任医师以上职称奖金分配实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制扣分；资格 2.查原始资料准入、考核、评价体系医师考核专业技术档案分；查不达标扣分；按岗位、工作量、服务质量和工作绩效信息有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；严格执行保密制度，保护患者隐私信息发布与利用效 2 3 2 2 1 1． 无领导小组、专门管理职能部门各扣分，无制度及操作规程各扣0.5分，信息系统落后，不能满足临床工作分0.5分。 4．不符合要求扣分 ；扣分，分保密制度0.5分，信息发布与利用0.5分。 (六) 财务与价格管理 28 1．按照有关法律、法规和规定，建立相应的医院财务管理制度并落实到位。医院只设置一个财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用银行账户，只开设一个基本账户。有帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。配有专职或兼职的审计人员，制定相应的审计管理制度，按规定开展内部审计。 2.完善医院重大经济活动和事项的民主决策和审批等程序及规定，有明确的院领导负责计财处工作，建立责任追究制度。 3．实行成本核算，有专门机构或专人负责医院国有资产安全，建立国有资产管理制度。 4. 检查奖金分配方案和有关单项提成的规定，无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。 5．严格按照收费标准执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现象。 6．严格执行国家药品网上集中招标采购政策，集中招标采购金额占总采购金额比例高于80%;严格执行国家基本药物等制度. 7．实行医疗服务价格公示制度，显著位置应设置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。住院病人实行费用日清制，出院时提供费用总清单分类具体。到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、处理结果及整改情况，并进行电话回访抽查。 8．现场查看门诊病人挂号、缴费、取药结算时间10分钟以内。 9．建立医院财务会计管理信息系统。在岗财务会计人员要有会计从业资格证书。按照《预算法》建立科学合理的财务收支预算管理制度。检查医院预算编制依据，执行效果，医院的二级预算落实情况、执行情况的分析与评估。 6 3 3 3 3 3 3 2 2 1．缺一项制度的扣1分；随机抽检20份会计凭证，查看相关制度落实情况，落实不到位的扣1分；财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣3分；检查医院银行开户许可证，未按规定开设和使用银行账户的扣2分；无帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分；发现有账外账及“小金库”的扣5分。无专职或兼职审计人员的扣1分；不按规定开展内部审计的扣1分。 2．无相关规定的扣1分；查阅有关凭证，未履行审批手续者每例次扣1分。未实行责任追究扣1分。 3．无成本核算方案扣1分；抽查相关凭证查看执行情况，未按规定程序处置医院国有资产的扣1分。无每年资产盘点记录扣1分 。 4． 查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗服务收入直接挂钩的不得分。 5．无物价管理制度的扣1分；查出院或在院病人清单10-20份，收费管理混乱的不得分；有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、重复收费或多收费现象的各扣 1 分。 6．药品集中招标采购量占总采购量≦80%的扣2分；药品及高值耗材的加成率不按规定执行的不得分。 7．未执行价格公示制度的不得分；在医院显著位置未设置触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运行的不得分。未实行住院病人费用日清制的扣1分；出院不能提供费用明细清单扣2分；清单项目分类不具体的扣1分。投诉不能及时接待处理的扣1分；