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临床执业（助理）医师资格考试 实践技能辅导讲义 郴州金百度医学考试研究中心 第一部分 病史采集 要点： 1、条理性强，抓住重点； 2、紧密围绕病情询问； 3、病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问； 4、注意病史采集过程中的态度； 病史采集 1、现病史 ★ 病因、诱因  ★ 主要症状的特点  ★ 伴随症状  ★ 全身状态，即发病后一般状态 ★ 诊疗经过 2、既往史 ★ 相关病史 、传染病史； ★ 药物过敏史、手术史； 一、发热 一、病因 （一）感染性发热--呼吸、消化、泌尿道 病毒：肝炎、流感、流脑、麻疹等。 细菌：伤寒、结核病、肺炎球菌性肺炎、细菌性痢疾等。 （二）非感染性发热 1、无菌性坏死物质的吸收： 2、抗原—抗体反应：风湿热、结缔组织病等。 二、临床表现 （一）临床分度 低热 37.5~38°c； 中等度热 38.1~39°c； 高热 39.1~41°c； 超高热 41°c以上。 （二）发热过程 1、体温上升是骤升型或缓升型，是否伴寒颤或畏寒； 2、高热持续时间； 3、体温下降是骤降或渐降，是否伴有大汗； 4、发热的热型； 三、问诊要点 1、时间长短与起病缓急，有无恶寒、寒战或出汗； 2、变化规律及热型； 3、发热伴随的症状； 4、传染病接触史、不洁饮食史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史等。注意发病的季节和地区。 简要病史：男性，23岁，发热、咽痛、咳嗽1天 初步诊断：急性上呼吸道感染 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因 1分 ②发热情况，热型、具体体温、有无寒战 2分 ③ 有无咳痰，痰的性状 2分 ④ 有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分 ⑤ 二便、睡眠 、饮食 2分 2、诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查？ 1分 ②治疗用药情况，病情演变过程 1分 （二）相关病史（3分） 1、有否药物过敏史 1分 2、既往有无类似发作，患过什么疾病 2分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分 二、疼痛 一、头痛 指头颅内外各种性质的疼痛，包括五官、颈椎疾病产生的牵涉痛及头部神经痛。 特发性头痛—偏头痛、紧张性头痛等； 继发性头痛—外伤、感染、肿瘤等； （一）病因 1、颅内疾病 a、感染性疾病； b、血管疾病； c、占位性病变； d、脑外伤； 2、颅外疾病 a、颈椎病及其它颈部疾病； b、神经痛；三叉神经等 c、颞动脉炎； d、五官病变； 3、全身性疾病 a、急性与慢性全身感染； b、心血管疾病； c、中暑； 4、神经症：神经衰弱、癔症性头痛等。 （二）问诊要点 1、头痛的特点： a、发生的缓急； b、头痛的部位； c、头痛的性质； d、头痛的程度； e、头痛发生的时间与规律； f、激发、加重或缓解头痛的因素； 2、头痛的伴随症状 a、体温升高； b、剧烈呕吐； c、剧烈眩晕； d、神经精神症状； e、视力障碍； f、癫痫发作； g、神经官能症症状； 简要病史：男性，31岁，脑外伤6小时，头痛，有逆行性遗忘。 初步诊断：闭合性颅脑损伤 评分要点：（总分15分）问诊内容（13分）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分） 发病诱因、脑外伤的部位、暴力程度、受伤过程、致伤因素。 头痛的部位、性质、有无加重或减轻，持续痛还是间断痛？加重及缓解因素。 逆行性遗忘的程度：患者能记住多少事情。 伴随症状：有无呕吐、意识障碍、瘫痪、发热？ 二、胸痛 （一）病因 1、胸壁疾病：炎症、肌肉病变、肋骨病变、肋间神经病变； 2、心血管疾病：急性冠脉综合症、心包炎、肥厚性心肌病、胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等； 3、呼吸系统疾病：肿瘤、胸膜炎、自发性气胸等； 4、其他原因；食管炎、食管癌、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 5、腹部疾病；肝脓肿、胆囊炎、胆结石、隔下脓肿等。 6、心脏神经官能症。 （二）问诊要点 1、发病年龄与病史； 2、胸痛的部位； 3、胸痛的性质； 4、胸痛持续时间； 5、胸痛的诱发与缓解因素； 6、胸痛的伴随症状 a、咳嗽、咯痰--气管、支气管、肺或胸膜疾病。 b、咯血--肺炎、肺脓肿、肺梗死或肺癌。 c、呼吸困难--肺炎、自发性气胸、过度换气、呼衰、心衰。 d、吞咽困难--食管疾病。 e、心绞痛、心梗死常伴高血压、动脉硬化。 f、纵隔疾病常伴上腔静脉压迫综合症。 简要病史：男性，5