妊娠期黄疸的诊断与处理辩析.ppt

妊娠期黄疸的病因、诊断及处理 枣庄市妇幼保健院 李允广 齐心协力 妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病。发病率国内报道为0.066%，国外1∶429，大多数为初产妇。 病因为妊娠期合并症及与妊娠有关的疾病。其中妊娠合并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝内胆汁淤积占第二位。其次，妊娠急性脂肪肝、妊高症引起的HELLP综合症、药物、妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎等，均可直接引起不同程度的肝细胞损害，导致妊娠期黄疸，起病急，病程短。 轻者可导致早产、胎儿窘迫、产后大出血，重者可导致肝肾功能衰竭、DIC、昏迷、死亡，严重危及母子安全。因此，有效的诊断和鉴别诊断妊娠期黄疸，及时治疗是十分重要的。 急性病毒性肝炎 妊娠期患病毒性肝炎较常见，对母婴危害极大，常导致流产、早产、死胎及孕产妇死亡。对此类病人必须尽快查明病毒类型，共分为甲、乙、丙、丁、戊型，其中甲、戊型是通过消化道传播，乙、丁型可通过血液、唾液、精液等生活密切接触的途径传播，丙型主要通过血液传播。有人报道，其中乙型肝炎发病率高，而戊型肝炎病死率高。妊娠晚期病死率最高。 肝脏 肝脏是人体内最大的内脏，成年人的肝脏重约1500克。肝脏位于腹腔右上部，横膈肌下面，右肋弓内侧，由8根韧带、一层包膜和丰富的结缔组织固定着。肝脏分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚。在肝脏下边中央有一个门，叫做肝门，有血管、神经和淋巴管从这里进入肝脏，负责把肝脏分泌的胆汁输送出来的输胆总管也是从这里出肝，把胆汁送到胆囊和十二指肠里去。肝脏构造的基本单位是肝小叶，肝小叶的直径约1.5毫米。在显微镜下可以清楚地看到肝小叶内有无数不规则的多边形肝细胞。肝小叶中央有1-2根中央静脉血管，肝细胞围绕中央静脉呈放射状排列。在肝小叶与肝小叶之间有动脉、静脉血管和小胆管。肝小叶分泌的胆汁进入小胆管，小胆管最后汇合成一根粗大的输胆总管。 病理改变 　①肝实质的退行性变和坏死： 　 　 　②肝间质病变和炎性浸润： 　 一、诊断1.???? 一般有病毒型肝炎病人接触史，妊娠期间孕妇容易被感染。2.???? 各类病毒引起的肝炎在急性期临床症状是相似的。如乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、黄疸等。有的病人出现黄疸后1-2周后才出现症状。黄疸可随症状加重而发展。3.???? B超检查肝大，部分病人脾大，严重者有肝萎缩。 4.???? 血清ALT明显增高，且持续的时间较长，肝炎病毒检测阳性，若出现凝血酶原时间延长及活动度降低，则提示为妊娠期暴发型肝炎，预后不良。5.???? 血清胆红素增高，尿胆红素阳性，重症血中氨基酸增高。病情突然加重，出现恶心呕吐、烦躁不安，谵妄，黄疸进行性加重，肝脏明显缩小，并有腹水，提示出现急性或压急性肝实质坏死，病人多迅速进入昏迷，死亡率极高。6.???? 引起流产、早产及胎死宫内。肝损害而凝血机制发生障碍，引起产时、产后大出血，DIC等。 妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点 五种类型肝炎病毒均能引起重症肝炎，其中乙型、尤其乙型与丙型、乙型与丁型肝炎重叠感染为重症肝炎的主要原因。孕妇感染戊型肝炎后，也易发生重症肝炎。诊断要点： 1.消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。 2.黄疸迅速加重，血清总胆红素171umol/L 3.出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置 4.凝血功能障碍，全身出血倾向 5.迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷 6.肝肾综合症 出现急性肾功能衰竭 二、处理需视不同的病情，病程采取相应的措施。1.???? 产科处理原则⑴ 早孕期以人工流产为宜。病情严重者则应积极治疗，待病情稳定后再行人工流产。⑵ 中孕期一般主张终止妊娠。⑶晚孕及分娩期 无阴道分娩禁忌症者可经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K1 ，每日20-40mg，要防止滞产，第二产程可行胎头负压吸引术和产钳术，缩短第二产程。对短期内不能结束分娩者剖宫产。 晚期妊娠易并发妊高症，发展为重症肝炎，应严密监护治疗，适时终止妊娠。对晚期妊娠的重症肝炎应及时应用大量冻干血浆，输新鲜血，补充凝血因子及白蛋白，保肝，改善凝血功能，纠正水电解质平衡等。积极治疗24小时后终止妊娠。 2.???? 重症肝炎的急救应由内科、传染科、产科医生共同协作处理，应控制感染，给予大量葡萄糖，每日200-300g，多种维生素，及时防止和治疗肝昏迷，每日静滴谷氨酰钠、精氨酸、甘利欣、易善复、思美泰、古拉定等保肝治疗。对症支持疗法，脑水肿，给予25%甘露醇200ml，宜酌情应用皮质类激素地塞米松等。 妊娠肝内胆汁淤积症  Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy ICP是特发于妊娠的疾病 北欧的瑞典、芬兰，南美的智利、玻利维亚是高发地区，我国长江流