台州——规范化疼痛管理分析.ppt

APS (Acute pain service) 专职疼痛处理的麻醉科医生 专职疼痛处理的疼痛护士 兼职的临床药剂师 兼职的临床各科护士 外科医生 麻醉科医师每日1次疼痛查房 疼痛护士持续流动巡查疼痛患者 临床药剂师每W1次疼痛查房 临床各科护士把疼痛作为第五生命体征 运作 组成  NRS （数字模拟评分）静息痛与活动痛 0分不痛，10分最痛； FAS （功能活动评分） A：活动不受限；B：活动部分受限；C：活动严重受限； LOS（镇静水平） 0级：清醒；1级：镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒； Respiration Rate（呼吸频率） ≥8次/min PCEA或PCRA 阻滞范围（温度觉缺失范围）；肌力（Bromge或Lovett）； 其它镇痛相关不良反应 病房护士疼痛评估 术后第一天，2h/次；术后第二天，4h/次；此后1-2次/d，或必要时； APS 查 房 内 容  446家医院，其中161家有APS，调查结果显示，有APS医院提供 更成熟的PCA技术以及术后疼痛管理方法和患者教育 Stamer UM,et al. Reg Anesth Pain Med 2002;27:125-131. 422例择期手术随机分为APS组和传统疼痛管理模式（CWPS）组，研究结果显示，与CWPS相比，APS术后1-3天显著降低静息痛，减少对日常活动的影响以及不良反应的发生，提示APS优于CWPS。 Lee A,et al. Anesth Analg 2010;111:1042–50 5837例患者（其中49%接受APS）进行前瞻性调查研究，结果显 示， 与无APS患者相比，接受APS的患者疼痛缓解满意度高（ P = 0.0000） Miaskowski C,et al. Pain.1999,80:23–29 APS 与传统疼痛管理的对照研究  由于技术的限制，尚无可以“发射后不管”的术后镇痛方法； 麻醉科单靠自身的力量无法完成术后患者的持续观察和管理； 将疼痛是“第五生命体征”落实到日常工作中，尤其是护理； 建立麻醉医师主导，疼痛护士具体实施的急性疼痛管理体系； 护士参与疼痛的评估与治疗，疗效及副作用的评估，PCA泵的管理和维护，疼痛患者的健康教育； 没有护士的全方位参与就没有高质量的急性疼痛管理！ APS 在 术 后 疼 痛 控 制 中 的 作 用  APS查房  小 结 规范化术后疼痛管理 最好的止痛方法 —— PCA（Patient Controlled Analgesia） 最好的药物 —— 1.羟考酮；2.吗啡；3.舒芬；4.芬太尼; 多模式镇痛 —— 多种方法+多种途径+多种药物 最好的执行团队 —— APS（Acute Pain Service），麻醉科医生主导，护士及全院广泛参与。 与 NSAIDs的临床应用密切相关 充分止痛 促进肠功能恢复 早期活动 选择性COX-2 抑制剂，首先是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，在外周消炎镇痛。 同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使患者对疼痛的感受减少。 而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中枢镇痛的作用，不能抑制外周的炎症反应。因此仅使用阿片类药物进行术后疼痛管理是不全面的。如果不在源头消除产生炎性因子-前列腺素，就不能降低病人的疼痛超敏，仍会继续感到疼痛。 阿片类药物和选择性COX-2抑制剂可以互相补充，发挥协同作用。 * 凯纷是将氟比洛芬酯包裹在一个直径仅有0.2微米的脂微球中，体积仅有红细胞的1/30000。我们知道人体正常的血管内壁非常光滑，血管内皮细胞排列致密，当脂微球进入时，只会沿着血管壁缓慢流动。 （手术部位靶向性）手术创伤会导致血管内壁粗糙，损伤导致大量炎性因子释放而使内皮细胞间隙扩大。这些都会导致大量脂微球高浓度的沉积在手术部位，是周围正常组织的十倍甚至上百倍，实现靶向聚集。 （肿瘤部位靶向性）肿瘤部位有大量新生毛细血管，通透性很高。而肿瘤部位大量炎性因子释放而使内皮细胞间隙扩大。这些都会导致大量脂微球高浓度的沉积在肿瘤部位，是周围正常组织的十倍甚至上百倍，实现靶向聚集。 * 这个实验是在日本完成的，可以看到在PMN(中性粒细胞)表达的地方，有大量黄色荧光标记的脂微球沉积，浓度是周围正常组织的十倍甚至上百倍 * 如图示讲解: * 总结前面凯纷的临床使用，首先，因为凯纷通过脂微球包裹，可以靶向聚集在手术部位（肿瘤部位），从而使胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7%,如图所示,在日本6千多例的大样本验证,连续两周分别给与凯