疾病管理规范服务报告范本.ppt

一、服务对象 二、服务内容 高血压/糖尿病患者的筛查 高血压/糖尿病患者的随访评估 分类干预 健康体检 （一）筛查 发现渠道 机会性筛查：问诊、检测血压或血糖等； 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行筛查； 建立健康档案：在已建立的人群健康档案中收集； 健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查； 主动检测：居民主动检测而发现； 收集社区确诊患者信息：家庭访视等机会收集慢性病患者。 随访管理的目的 掌握血压、血糖、行为危险因素以及相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担 随访管理的方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 三、服务流程 四、服务要求 慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合， 对未能按照健康管理要求接受随访者，乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫