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渔业船员适任证书签发申请表 填写日期：　　　　年　　月　　日 编号： 姓 名 性 别 文化程度 贴照片处 汉语拼音 出生地点 身体状况 服务单位 出生日期 年 　月　 日 家庭住址 身份证号 联系电话 专业学历 校名 毕业日期 专业训练合格证编号 专业 现适任证书 航区 等级 职务 现适任证书编号 申请适任证书 航区 等级 职务 海洋： 最近五年 海上资历 内河： 最近三年 船上资历 船 名 等 级 职 务 任 职 日 期 解 职 日 期 申请人最近五年内有无重大责任事故或受过何种奖励或处分 考试科目 考试科目 考试成绩 补考成绩 考试科目 考试成绩 补考成绩 发证情况 航区 等 级 职 务 证书编号 有效期 办证人 考试发证 机关意见 签发人签名： 年 月 日