首营企业审批表(药品、器械).docVIP

首 营 品 种 审 批 表（药品） 编号： 药品编号 通用名称 商品名称 剂型 规格 包装单位 生产企业 药品性能、成分、质量、用途、疗效、副作用等情况 批准文号 质量标准 企业GMP证书号 认证时间 装箱规格 有效期 储存条件 出厂价 采购价 批发价 采 购 员申请原因 签字： 日期： 业务部门主管意见 负责人签字： 日期： 物价部门意 见 负责人签字： 日期： 质量管理部门意见 负责人签字： 日期： 经 理审批意见 □同意进货 □不同意进货 负责人签字： 日期： 首 营 企 业 审 批 表（药品） 编号： 填表日期： 年 月 日 企业名称 类别 药品生产企业 药品经营企业 拟供品种 详细地址 邮政编码 传真 联系人 联系电话 许可证名称 许可证号 有效期至 年 月 日 发证机关 营业执照 注册号 注册资金 经营（生产） 范围 法人代表 经营方式 质量认证 证书编号