多排螺旋CT在肋骨损伤中的应用价值.docVIP

2008年度研究生《循证医学WORKSHOP》论文 胸部损伤临床非常常见, 骨性肋骨骨折通过胸部X 线，CT检查往往能明确诊断,而肋软骨骨折，由于其特殊的解剖结构和位置, X线平片不易显示, CT平扫诊断肋软骨骨折阳性率低，故检查时容易漏诊。有文献报道，超声[1]，MRI[2-3]对肋软骨诊断有一定的价值，但由于其局限性和重复检查性，临床应用尚不是很广泛。然而，随着多层螺旋CT（(multislice spiral CT , MSCT）各项功能的不断开发，由于其扫描速度快,成像范围大,能在几秒钟内完成整个胸部扫描,应用后处理技术能重建肋骨及肋软骨图像等特性,可以达到同时提高肋骨和肋软骨损伤的检出率的目的。本文通过循证医学的途径，对一些学者的相关前瞻性研究和回顾性分析进行探讨,旨在评价多排螺旋CT在肋软骨损伤病变中的应用价值1、肋软骨有哪些解剖特性和影像学特点？ 肋软骨由透明软骨构成,位于肋骨前端,表面有软骨膜覆盖,对胸部承担更多的活动度和弹性。第1～7肋软骨与胸骨相连构成胸肋关节,除第一肋软骨与胸骨为软骨连接外,第2～7 肋软骨与胸骨构成微动关节,与胸骨间形成一宽约1 mm 的细带状低密度影,在诊断肋软骨骨折时不要误认为骨折线。而第8～10 肋软骨依次连于上位肋软骨形成肋弓,第11 、12 为浮肋,其末端游离指向腹壁[4]。 肋软骨钙化约于25～30岁开始,通常是第1肋先出现钙化,而后自下而上依次钙化,随年龄增大钙化逐渐增多。肋软骨的钙化形成有两种: 一种是沿着肋软骨的边缘呈条形钙化;另一种是肋软骨内的斑点状、条状钙化。 肋软骨与胸壁软组织密度差别不大,所以普通胸部X线片无法显示肋软骨,除非肋软骨已有钙化。普通CT及单层螺旋CT机虽然对评价肋软骨损伤有一定的作用[5-6 ] ,但由于受到扫描层厚和图像分辨率不高的影响,图像会因容积效应而出现不真实的现象,特别是在三维(3D)重组图像上会出现明显的阶梯状伪影,不利于清晰地显示出肋软骨。 有文献中提到利用高频超声[7]，超声显示其长轴切面呈条带状无回声或低回声，其内部有细密的点状回声。超声下仅能显示皮肤侧的骨皮质,不能显示其内部结构，故超声波检查可以显示肋软骨骨折情况及区分肋软骨和肋骨[1]。但操作人员对肋软骨超声影像的不直观，对于急需要做出诊断和处理的急诊患者不适用，因此其应用价值有限，容易产生漏、误诊。 2、多排螺旋CT在肋软骨损伤诊断中有价值吗？ 在MSCT图像上,肋软骨密度呈低于肋骨而高于胸壁软组织, CT值约70～150 HU间,其中结构有类似密质骨与松质骨结构,近软骨骨膜下肋软骨密度均匀致密, CT值约在100～150 HU间,常为110～130 HU; 而中央1 /3 部分密度稍低, CT值约70 ～100 HU间,考虑此结构应与肋软骨近骨膜处细胞扁平、密集,而中央部细胞稀少有关[8 ] 。CT表现,而在第1胸肋关节及软骨钙化者该低密度带则不存在,故在观察肋软骨损伤时应注意鉴别。肋软骨与肋骨连接处可见肋软骨端的凸面纳入肋骨端的凹面,其中肋骨端凹面可见明显的“蒂形”钙化带,外缘过渡自然、规整。肋软骨钙化呈现多样性,常有沿肋软骨缘的条状钙化、舌状钙化、斑点状及片状钙化。MSCT在显示肋软骨钙化的敏感性较传统X线明显增高。 肋软骨损伤组观察的内容包括:肋软骨损伤的部位、程度、类型以及胸部其他损伤情况[9] 。有文献报道将肋软骨损伤分为3种类型[10]: ①肋软骨裂伤:表现为肋软骨边缘连续性中断或仅有与肋软骨长轴垂直及斜形裂隙,如肋软骨钙化者可见局部“断裂征”,而无明显错位; ②肋软骨折断:肋软骨损伤后,断端有明显错位者; ③肋软骨粉碎: 肋软骨损伤后呈碎裂状。 从数据库中搜索2000年到2008年的几篇有关的文章，现在分析如下： 2．1回顾性分析 何杰等人选20例肋骨及肋软骨骨折病例进行重建,并与X线平片和轴扫资料对照。结果7例X线平片、5例常规平扫不能确诊,经图像后处理明确了诊断; 3例在三维图像中可疑或未显示骨折,结合MPR明确了骨折[11]。 戴世鹏等人选20 例均有胸部外伤病史及临床症状的患者,对比分析其常规X 线胸片和胸部螺旋CT 资料。结果，胸部螺旋CT 发现20 例肋软骨骨折,X 线平片均为阴性。CT 表现特征包括肋软骨钙化中断伴断端明显错位(15 例) 和肋软骨条状略高密度影不连续伴断端明显错位(5 例) [12]。 吴茂铸等人对72例临床诊断为肋骨骨折的胸部外伤患者进行16层螺旋CT容积扫描,并进行回顾性薄层重建,于CT工作站上进行后处理重建。结果72例中螺旋CT检查共发现肋骨骨折217处,肋软骨骨折7处,MSCT多模式成像可清晰地显示出骨折的位置、数量及断端移位情况,同时CT扫描还发现其他合并伤。X线检查共发现肋骨骨折169处,肋软骨骨折0处[4]。