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医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况 101 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 102 贵州 省 毕节 市（地） 黔西 县（市、区） 103 死亡新生儿所在医院 黔西县中心医院 104 医院级别 （1）省级 （2）市（地）．母亲妊娠和分娩情况次数 1 次 次 302 既往早产次数 无 303 本次分娩孕周 38 周 304 既往分娩出生缺陷儿 无 305 本次妊娠期有并发症请描述疾病名称检查治疗转诊分娩地点）请描述并发症疾病名称 辅助检查 治疗转 诊 4．新生儿出生情况 401 出生时间 2015 年 月 日 402 性别 403 出生体重克 404 胎数 405 阿氏（Apgar）评分 406 羊水污染 无 407 新生儿窒息复苏 无 501 408 复苏人员 无 409 辐射抢救台 无 410 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”） 时间 措施 ~1分钟 ~2分钟