LCDF的护理幻灯片.pptVIP

持续蛛网膜下腔引流 LCDF 的护理 指导老师： 张红亚 主查人员：史雪琴、徐静、夏华丽 查房内容 查房目的 脑积液循环解剖 脑脊液常规检查及其临床意义 LCDF 适应症 禁忌症 腰穿置管方法 LCDF术后护理 LCDF术后护理 LCDF术后护理 3.预防引流感染 及时拔管 病史汇报 病史汇报 姓名：陈** 性别：女 年龄：59岁 婚姻：已婚 职业：无业 住院号：座机电话号码1 入院诊断：右壳核出血破入脑室 入院日期：2010-01-21 患者因突发意识不清二小时，急诊CT示：右壳核出血破入脑室 于2010年01月21日急诊收住入ICU，即刻在全麻下行右额颞开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，于02月03日返回病房 。 查体:T:37.0℃ P:96次/分 R:22次/分 BP148/88mmHg，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4.5mm，对光反射消失，病理反射引出，巴宾斯基征阳性。 辅助检查：头颅CT：右壳核出血破入脑室 。 脑脊液检查 护理体检 护理计划讨论 主要护理问题 1. 生命体征改变——颅脑损伤有关 目标：生命体征变化能够得到及时正确的观察记 录和处理 措施：1）正确判断意识障碍程度。 2）监测神志、瞳孔、BP、P、R Spo2 q4h。 3）吸氧3-5升/分。 主要护理问题 2. 清理呼吸道无效——与咳嗽反射消失有关 目标：保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物得到及时 清除 措施：1）经常巡视病房，观察病人，及时吸痰。 2）给病人及时翻身拍背，使痰液易于排出。 3）遵医嘱使用化痰药物并给予雾化吸入bid。 主要护理问题 3.呼吸模式的改变——与气管切开有关 目标：气管切开得到有效的护理 措施：1）观察气管套管是否在位，敷料是否干 燥，如有污染及时更换。 2）保持室内空气适宜的温度和湿度。 3）定时予气道湿化，避免呼吸道分泌物过于干燥。 主要护理问题 4. 进食模式的改变——与留置胃管有关 目标：病人肠内营养的需要得到满足 措施：1）妥善固定胃管，保持胃管在位通畅。 2）鼻饲营养液量每次不大于200ml，间隔2-3h.温度38℃-40℃。 3）每次进食前均应检查胃管是否在胃内，进食后应注入少量温开水，以免管存食、腐败。 主要护理问题 5. 排尿模式的改变——与留置导尿管有关 目标：病人尿液得到有效引流 措施：1）妥善固定导尿管，保持尿液引流通畅。 2）注意会阴部清洁，予会阴护理qd。 3）观察尿液颜色、量、性质。 主要护理问题 6. 自理能力的改变——与昏迷有关 目标：病人得到周到的生活护理 措施：1）加强生活护理，口腔护理bid，保持病 人清洁 。 2）保持床单元清洁。 3）协助病人梳头、洗脸、大小便。 主要护理问题 7. 进食模式的改变——与留置胃管有关 目标：病人肠内营养的需要得到满足 措施：1）妥善固定胃管，保持胃管在位通畅。 2）鼻饲营养液量每次不大于200ml，间隔2-3h。温度38℃-40℃。 3）每次进食前均应检查胃管是否在胃内，进食后应注入少量温开水，以免管存食、腐败。 主要护理问题 8. 排尿模式的改变——与留置导尿管有关 目标：病人尿液得到有效引流 措施：1）妥善固定导尿管，保持尿液引流通畅。 2）注意会阴部清洁，予会阴护理qd。 3）观察尿液颜色、量、性质。 主要护理问题 9. 营养失调：低于机体的需要量——与昏迷摄入不 足、术后机体高消耗有关 目标：病人营养能够维持机体需要量 措施：1）鼻饲营养液。 2）有效补充营养和蛋白质以减轻机体损耗。 3）定期评估病人营养状况，以便及时调整营养配方和量。 主要护理问题 10. 潜在并发症：感染——与气管切开、留置导尿、深静脉置管有关 目标：住院期间不发生以上感染 措施： 1）更换伤口敷料q8h，发现痰迹及时更 换，吸痰时注意无菌原则。 2）注意会阴部清洁，更换集尿袋biw，集尿袋低于尿道口，防止尿液逆流。 3）每周更换静脉切开处的敷料注意无菌操作，观察穿刺处的皮肤有无红肿等情况，敷料如有污染及时更换。 主要护理问题 11. 皮肤受损的危险——与昏迷长期卧床有关 目标：病人住院期间不发生皮肤受损 措施：1）保持皮肤清洁干燥，翻身q2h 避免 拖、拉、推等动作。 2）卧气垫床，保持床单元清洁，平整 无渣屑。 3）正确使用便器，骨骼突出处垫海绵 枕，指导家属按摩受压部位。 主要护理问题 12. 有废用综合征的危险——与昏迷长期卧床有关 目标：住院期间得到有效护理，减缓机体萎缩 的发生发展 措施：1）向家属解释昏迷病人可能发生废用 综合征，取得合作。 2）保持机体于功能位，防止足下垂。 3）每日2-3次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。