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普外科五科 门静脉 教学大纲 掌握内容：门静脉高压症的临床表现、诊 断、治疗原则。 熟悉内容：门静脉高压症的病理生理。 概 念 门静脉的血流受阻、血液淤滞时,则引 起门静脉压力增高后，临床表现为脾 肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃 底静脉曲张、呕血和黑便以及腹水等 症状。 解剖概要 1．胃底、食管下段交通支 2．直肠下端、肛管交通支 3．前腹壁交通支 4．腹膜后交通支 病 理 生 理 根据门静脉血流受阻的部位，可分为 肝炎后肝硬变引起的门静脉高压症： 首先是由于肝小叶内发生纤维组织 增生和肝细胞再生； 其次是由于交通支开放 不同的是血吸虫病性肝硬变。 病理变化 1. 脾肿大、脾功能亢进 2．交通支扩张 3．腹水 临床表现 1．脾肿大、脾功能亢进 2．呕血（或黑便） 3．腹水 此外，还有肝肿大，部分严重病 人具有黄疸、前腹壁静脉曲张等体征。 诊 断 病史 肝炎或血吸虫病 临床表现 脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水 辅助检查 血象、肝功能检查、腹部型超声检查、食 管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或 直接肝静脉造影 门静脉高压症病人肝功分级 治 疗 治疗原则:外科治疗门脉高压症主要是预防 和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血 1.　对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（Child C）发生大出血，主要采用非手术治疗。 非手术治疗 （1）建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。 （2）药物止血 （3）内镜治疗 （4）三腔管压迫止血 （5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 应用三腔管要注意下列事项 ①病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液。 ②三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出 ③在进行三腔管压迫止血期间，要加 强护理，经常吸尽病人咽喉部分泌 物，以防吸入性肺炎的发生；还要 严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽 喉，甚至引起窒息； ④放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因 应用三腔管要注意下列事项 受压迫太久而发生溃烂、坏死。因 此，每隔12小时，应将气囊放空10～ 20钟；如有出血即再充气压迫。 ２. 对于没有黄疸、没有明显腹水（Child A、B）发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。 手术治疗 手术适应症： （1）病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。 （2）经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极急诊手术止血。 （1）门体分流手术（portosystemic shunts） 1）非选择性门体分流术 2）选择性门体分流术 （2）断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流。 贲门周围血管离断术 3. 是否有必要行预防手术 （二）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进 脾切除术效果良好。 （三）肝硬化引起的顽固性腹水 肝移植 * * 高压症 肝内型:窦前、窦后、窦型 肝前型 肝后型 应用三腔管要注意下列事项