重庆市餐饮,医,小型企业排放污染物申报登记统计表(试行).docVIP

重庆市餐饮、医院、小型企业排放污染物申报登记统计表（试行） 申报年度：□□□□ 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） 业主姓名（签章） 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 重庆市环境保护局 制 【表1】单位基本信息 单位地址 邮政编码 联系人/职务 电话/传真 通讯地址 开业时间 工商营业执照号 改建、扩建时间 开户行 账号 上年利税金额（万元） 行业名称/代码 环保设施原值（万元） 上年治理设施运行费用（万元） 经营、工作天数（天/年） 特征值（床位/座位/车位/浴头/面积/吨水等） 排放污染物与申请计算依据 水[ ] 气[ ] 固体废物[ ] 噪声[ ] 主要产品名称及产量 主要原辅材料及用量 污水处理设施 排污口名称及许可证编号 废气治理设施 排污口名称及许可证编号 设施名称 设施名称 处理工艺和方法 处理工艺和方法 建成（改建）日期 建成（改建）日期 设计处理量（吨/日） 设计处理量（立方米/日） 实际处理量（吨/日） 实际处理量（立方米/日） 运行时间（小时/日） 运行时间（小时/日） 【表2】用水、排水情况：数据来源：□ 污染源自动监控仪器；□ 自测；□ 物料衡算；□ 监督性监测；□排放系数；□ 其他 上年度用水总量（吨） 新鲜用水量（吨） 重复用水量（吨） 上年度污水排放总量（吨） 污水排放去向 合计 自来水 地表水 地下水 重复用水量 重复用水率（%） 污水污染物月排放情况 排污口名称及编号 污水月排放量（吨） 排放规律 排放规律 污染因子及浓度 （mg/l） 污染物名称 排放浓度 排污许可证允许排放浓度 排放量 污染物名称 排放浓度 排污许可证允许排放浓度 排放量 注：污染物计算依据 A：在线监测数据；B：监督性监测数据；C：自测；D：物料衡算、抽样测算、排放系数。 【表3】燃料消耗及废气污染物排放情况：数据来源□ 污染源自动监控仪器；□ 自测；□ 物料衡算；□ 监督性监测；□ 排放系数 上年度燃料 耗量情况 燃煤年耗量（吨） 主要燃烧设备及型号 含硫量（%） 其它燃料名称 年耗量(吨或立方米) 主要燃烧设备及型号 含硫量（%） 年耗量(吨或立方米) 主要燃烧设备及型号 含硫量（%） 废气污染物月排放情况 排污口名称及编号 月燃料名称 月耗量（吨或立方米） 月耗量（吨或立方米） 月废气排放量（m3） 排放规律 林格曼黑度（级） 排放规律 林格曼黑度（级） 污染因子及浓度 污染物名称 排放浓度 （mg/l） 排污许可证允许排放浓度 排放量 （千克） 污染物名称 排放浓度（mg/l） 排污许可证允许排放浓度 排放量（千克） 【表4】边界噪声月排放情况 测点名称 对应噪声源及编号 昼间噪声排放（ 时— 时） 夜间噪声排放（ 时— 时） 边界超标长度是否超过100米 是否治理 等效声级db(A) 排放标准 超标分贝 超标天数 等效声级db(A) 排放标准 超标分贝 超标天数 【表5】固体废物（含危险废物）月排放情况 固体废物名称 产生量 （吨） 综合利用量 （吨） 处置量（吨） 贮存量（吨） 排放量 （吨） 采取“三防”措施情况 综合利用、处置、贮存情况 符合环保标准处置量 不符合环保标准处置量 符合环保标准贮存量 不符合环保标准贮存量 防扬散 防流失 防渗漏 环境监察部门 审核意见 审核人： 审核日期： 年 月 日 单位（盖章） 负责人： 审核日期： 年