《药品生产许可证》.doc

《药品生产许可证》 变更申请表 申请企业名称：（盖章） 《药品生产许可证》证号： 联系人： 联系电话： 吉林省食品药品监督管理局制 第1页共4页 Spb-xm/bd-sq-005 《药品生产许可证》申请变更内容 企业名称 原登记内容 申请变更内容 注册地址 原登记内容 申请变更内容 社会信用代码 原登记内容 申请变更内容 法定代表人 原登记内容 申请变更内容 企业负责人 原登记内容 申请变更内容 质量负责人 原登记内容 申请变更内容 日常监管机构及人员 原登记内容 申请变更内容 生产地址 原登记内容 申请变更内容 改变 新增 生产范围 原登记内容 申请变更内容 改变 新增 第2页共4页 变更申请提交文件资料目录 序号 文件资料 页数 备注 注：1、变更内容栏目里只填变更项目，内容不发生变更的可不填写。 2、文件资料目录按我局办事指南要求的内容提供和填写。 3、有关项目填写空间不够，可另附加盖公章的附页。 4、申请表各页应加盖骑缝章。 第3页共4页 申 请 企 业 声 明 本申请单位声明： 本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位（公章） 申请单位法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 第4页共4页