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广州市动物诊疗机构设立申请表 （范本） 表单类型： 申请表 事项名称： 动物诊疗机构设立申请 业务流程代号： 业务流水号： XXXXXXXXXXXXXXXXXX 申请信息项 信息内容 主体信息 机构全称 XXX公司 机构企业登记号 440126XXXXXXXXX 机构业务类型（是否申请从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术） 是 机构办公电话 020-XXXXXXXX 人员信息 机构法定代表人（负责人） 身份证明类别 中国居民身份证 机构法定代表人（负责人） 身份证明号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 机构法定代表人（负责人） 姓名 张三 机构法定代表人（负责人） 性别 男 机构法定代表人（负责人） 移动电话号码 XXXXXXXXXXX 联系人姓名 李四 联系人移动电话号码 XXXXXXXXXXX 执业兽医师1姓名 胡二 执业兽医师1执业兽医资格 证书编号 AXXXXXXXXXXXX 执业兽医师2姓名 陈六 执业兽医师2执业兽医资格 证书编号 AXXXXXXXXXXXX 执业兽医师3姓名 刘五 执业兽医师3执业兽医资格 证书编号 AXXXXXXXXXXXX 场所信息 机构地址 广州市番禺区XXX 场所总面积 XXX平方米 设备信息 主要设备名称 ＸＸＸ、ＸＸＸ 申请人承诺：申请信息及附件材料属实并负全部责任，机构筹建已完成。 机构法定代表人（负责人）签名： 网上上传附件列表： 机构负责人身份证明（包括全部有效信息） 执业兽医资格证明（包括全部执业兽医师） 营业执照 场所地理方位图 场所功能区布局平面图（包括全部用于动物诊疗活动的区域，标示诊疗室、手术室、药房等） 场所使用证明（房产证或已备案租赁合同的全部有效信息） 诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物管理、无害化处理等制度文本 机构门面图片 主要仪器设备图片（手术台、B超、X光机等，从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的机构必须提供） 说明：本范本所列内容全部经由网上系统申报后自动生成，生成后打印的纸质件，必须由机构法定代表人（负责人）签名并加盖公司公章，办证时与其它申请资料一并交办事窗口。 — 2 — — 1 —