药品零售(连锁)业变更企业法定代表人,企业负责人,质量负责人审批.docVIP

药品零售（连锁）企业变更企业法定代表人、企业 负责人、质量负责人审批 （十） 一、法定依据： （一）《中华人民共和国药品管理法实施条例》 （二）《药品经营许可证管理办法》 二、申请条件： 申请人在原许可事项发生变更30日前持四川省绵阳食品药品监督管理局发出的有效期内的《药品经营许可证》提出变更申请。 三、申请人应提交的资料目录： 1、四川省绵阳市药品零售（连锁）企业变更申请表（附表十）； 2、《药品经营许可证》正、副本原件； 3、许可证申报系统导出文件光盘或软盘（扩展名xml）。 4、企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的书面申明。 5、企业所在地食品药品监督管理部门提供的没有因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的的有关证明。 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人变更的，提交变更法定代表人或企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）和个人简历； 6、申报材料真实性申明。 四、办理程序： 1、申请人备齐资料，交绵阳食品药品监督管理局政务服务处审查。 2、对资料不齐的，填写《行政许可补正材料通知书》。 3、填写《行政许可受理通知书》或《行政许可不予受理决定书》。 4、政务服务处在资料受理2个工作日作出是否准予行政许可的决定，并打印送达。 五、法定期限：15个工作日，承诺期限2个工作日。 六、收费标准： 1、收费依据：《关于药品生产（经营）企业许可证收费标准的函》国家物价局、财政局价费字[1992]314号。 2、收费标准：10元。 七、是否年审：不年检（审）。 八、咨询服务： 绵阳市行政服务中心绵阳食品药品监督管理局政务服务处 地址：富乐路新益大厦东一楼。 电话：2316835 网址：/ 附表十 四川省绵阳市药品零售（连锁）企业变更申请表 企业名称： 隶属部门（签章）： 企业法定代表人： 企业负责人： 准予行政许可决定书 绵食药许字〔 〕第 号 受理通知书编号： 联系人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 申请日期： 年 月 日 四川省绵阳食品药品监督管理局制 企业基本情况表 企业名称 隶属部门 连锁类型（加盟、直营） 属地状态 (城市、乡镇） 注册地址 仓库地址 经济性质 经营 方式 联系 电话 法定 代表人 职称 药品经营年限 企业 负责人 职称 药品经营年限 企业质 量负责人 职称 药品经营年限 门店质 量负责人 职称 药品经营年限 驻店药师 职称 药品经营年限 经营类别 处方药 甲类非处方药 乙类非处方药 经 营 范 围 从业人 员数 总人数 其 中 药 学 技 术 人 员 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 营业场所情况 营业场所面积（m2） 建筑面积 营业面积 其它面积 营业用主要设施设备 仓储情况 仓库总面积 （m2）其中 仓储主要设施设备 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 面积及主要 设施设备 变更事项表 企业名称 　 许可证编号 　 　 联系地址 　 　 变更事项 原事项的内容 变更事项的内容 企业名称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 姓名 性别 年龄 身份 证号 学历 专业 技术 职称 执业 资格 健康状况 联系 电话 企业 法人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 企业负 责人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 质量负 责人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 门店负 责人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 驻店 药师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 营业员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1、身份证、技术职称证、执业资格证件（指上岗证、技能鉴定证书、执业药师证）必须出示原件及复印件。 2、人员情况证件复印件附于本表后。 3、直接接触药品和从事药品经营的人员必须出示三个月内的县级医疗机构的健康体检表原件。