爱爱医资源江苏省住院病历质量评定标准(2013版).docVIP

江苏省住院病历质量评定标准（2013版） 科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 经治医生： 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 扣分理由 基本规则 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 1/处 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 重度缺陷 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 2/项 （9）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/项 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名 2/次 病案首页 （12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 2 （13）出院主要诊断选择错误 5 （14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2 （15）药物过敏栏空白或填写错误 2 （16）手术操作名称填写不规范或漏填 3/项 住院病历 病史 （17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 1/项 （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/项 体格检查 （23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2 诊断 （26）主要诊断不确切，依据不充分 重度缺陷 （27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2/项 （28）其它主要疾病误诊、漏诊 5 病程记录 （29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等 3/项 （30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 重度缺陷 （32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 重度缺陷 （33）未按照规定书写各级医师查房记录 3/次 （34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录 3 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 3/次 （36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 （37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （38）缺会诊记录单或会诊单记录不规范 2 （39）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （40）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （41）缺重要治疗措施的记录 3 （42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录 5 （43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果 5 （44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （45）抢救记录书写不规范 3 （46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范 3/项 （47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录 3 （48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 （49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录； 重度缺陷 （50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 （51）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签 3/项 （52）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单 2/项 （53）缺手术病