腹水诊治最新研究进展分析.ppt

目 录 腹水概述（定义，病因，分类） 腹水概述（定义，病因，分类） 〈200ml→正常代谢的动态平衡中。 中等量腹水1000ml→移动性浊音。 100ml腹水→B超可测出。 血清腹水白蛋白梯度 SAAG≥11g/L提示腹水为门脉高压所致， SAAG≤11g/L则为非门脉高压性腹水。 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量 AFTP 定义的渗漏出液概念，二者分别为92%~100%及56%~76%。 特殊化验检查对腹水的鉴别 腹水LDH与血清LDH之比正常为0.4,腹水有感染或肿瘤时为1.0左右。 腹水腺苷脱氨酶（ADA） 33 U/L对诊断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。 肿瘤标志物：CA199和CEA升高。 腹水常规检查 包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。 化学检查 1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水白蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。 化学检查 3、 酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。 4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测。 化学检查 5 、其他 包括β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白）等 。 细胞学检查 1、细胞计数 漏出性腹水细胞数常 100×106/L；渗出性腹水细胞数多 500×106/L。 2 、细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色和H-E染色检查。 3、 脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。 ■ 寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。 细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验 腹水的影像学检查 ■ X线检查 结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。 腹水的影像学检查 超声波检查 一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区可发现少至100ml量的腹水。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。 腹水的影像学检查 CT检查 诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。 腹水的影像学检查 血管造影 对于血管病变，如下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊 。 腹水的影像学检查 淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。 腹水检查的腹腔镜应用 对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位； 腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症； 腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。 腹水的鉴别诊断 渗出液 漏出液 病因 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 非炎症所致 外观 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 淡黄，浆液性 透明度 多混浊 透明或微混 比重 1.018 30g/L 500x106/L 100x106/L 细胞分类 根据不同病因分别以中性粒细胞 以淋巴细胞、间皮细胞为主 或淋巴细胞为主 细菌学检查 阳性或阴性 阴性 积液/血清总蛋白 0.5 0.6 200Iu 200Iu 混合性腹水 常见病因 由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。 实验室检查特点 外观多混浊，也有淡黄或透明，少数病人为血性腹水，Rivalta试验多为阳性。 肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎时，腹水白细胞 500×106/L，多型核白细胞 50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性可以确诊； 血性腹水 常见病因 消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝硬化、原发性肝癌，其他系统恶性肿瘤腹膜转移，血液病，妇科肿瘤，慢性肾功能不全，红斑狼疮等都可引起血性腹水。 实验室检查特点 腹水中红细胞计数 10×109/L称为血性腹水。癌