非手术科室住院志乡镇级分析.doc

镇中心卫生院 非手术科室住院志 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 出生地 身份证号 工作单位及电话 职业 家庭（户口）住址及电话 婚姻状况 联系人地址及电话 联系人（与患者的关系） 入院时间 年 月 日 时 分 病史陈述者（姓名） 与患者关系 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 主诉： 现病史： 既往史： 平素健康状况□： 1.良好 2.一般 3.较差 疾病史：（系统回顾：如有症状，应在相应编号前□内打“√”，并在空行内予以描述，所列症状之外者亦予以描述） 呼吸系统症状□：1.无 2.有：□1.反复咽痛□2.慢性咳嗽□3.咳痰□4.咯血□5.哮喘 □6.呼吸困难