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医学影像学诊断报告书写规范（CT/MRI版）

第一章总则

一、规范依据

本规范依据以下法律法规、行业标准及技术指南制定，确保报告书写的合规性与时效性：

《中华人民共和国医师法》（2022年修订）

《医疗质量管理规范》（国家卫健委2024年版）

《医学影像诊断报告基本规范》（卫健委2024年8月修订）

《放射学词典》（RadLex2025版）术语标准

中华医学会放射学分会《CT/MRI诊断报告书写共识》（2025年）

《个人信息保护法》在医疗影像领域的实施细则

影像报告审核流程与法律合规要求（2025年3月版）

二、核心目标

质量提升：实现报告“零关键信息缺失、零术语错误、零逻辑矛盾”，诊断符合率提升至98%以上。

临床适配：建立“影像-临床-病理”联动描述体系，报告结论与治疗决策匹配度达95%。

风险防控：明确报告生成各环节责任，医疗纠纷发生率降低60%。

数据规范：推动报告信息结构化存储，为AI辅助诊断与多中心研究奠定基础。

三、基本原则

原则类别

核心要求

实施路径

客观精准原则

描述基于影像事实，诊断限定证据范围

1.禁用“疑似”“可能”等模糊表述，改用“符合XX典型表现”2.每项诊断均需对应2项以上影像特征3.明确标注“影像诊断仅供临床参考”

术语标准原则

统一采用国际通用术语体系

1.强制使用RadLex认证术语（如“磨玻璃影”而非“模糊阴影”）2.病变分级遵循行业共识（BI-RADS、LI-RADS等）3.定期更新术语库并开展全员培训

分级诊断原则

按证据强度分层表述结论

1.明确诊断：“左肺上叶周围型肺癌（T2N1M0）”2.倾向性诊断：“肝右叶病灶，考虑血管瘤可能性大”3.描述性诊断：“胰头区低密度灶，性质待定”

临床关联原则

紧密结合病史与检查目的

1.报告首段简述临床核心信息（如“胸痛3天，排查肺栓塞”）2.针对临床疑问专项回应（如“未见明确骨折征象，排除外伤”）3.异常发现需提示临床意义（如“胆囊结石，建议外科评估”）

时效合规原则

严控报告时限与法律要素

1.急诊报告≤30分钟，平诊报告≤24小时2.双人双签制度（住院医师书写+主治医师以上审核）3.完整记录患者隐私信息与知情同意情况

四、适用范围

设备类型：64排及以上螺旋CT、1.5T及3.0T磁共振成像（MRI）设备生成的所有影像报告。

检查项目：涵盖平扫、增强扫描、动态增强扫描、血管成像（CTA/MRA）、功能成像（DWI、PWI、MRS）等。

应用场景：门诊、住院、急诊、体检、复查及多学科会诊（MDT）影像报告。

人员资质：报告书写者需具备执业医师资格，审核者需具备主治医师及以上职称。

第二章报告基础规范

一、报告结构与要素

（一）核心要素构成

模块名称

必备内容

规范要求

示例

患者标识区

姓名、性别、年龄、ID号、住院/门诊号

与HIS系统完全匹配，同名患者需标注出生日期

张三，男，62岁，ID:20250316001，住院号：89756

检查信息区

检查号、设备型号、检查日期/时间

设备需标注探测器排数（CT）或磁场强度（MRI）

CT号：CT20250418023，设备：GERevolution256排CT，时间：2025-04-1809:30

临床信息区

主诉、病史、检查目的、过敏史

提炼关键信息，不超过100字

主诉：头痛伴肢体乏力2小时；目的：排查急性脑梗死；过敏史：无

检查技术区

扫描序列、参数、对比剂信息

CT需含层厚、重建算法；MRI需列序列组合

CT：平扫+增强，层厚1mm，骨算法重建；对比剂：碘海醇300mgI/ml，剂量80ml，速率3ml/s

影像表现区

正常表现、异常征象、对比变化

按“整体-局部-病灶”逻辑描述

整体：胸廓对称，纵隔居中；局部：左肺上叶见结节影；病灶：直径2.1cm，分叶状，边缘毛刺

诊断意见区

诊断结论、分级、建议

按病变重要性排序，注明分级

1.左肺上叶周围型肺癌（cT2N0M0，IA期）2.双肺散在炎症，建议抗感染治疗后复查

责任标识区

书写医师、审核医师、报告时间

手写签名或电子认证签名，注明职称

书写：李四（住院医师），审核：王五（主任医师），时间：2025-04-1811:20

（二）结构化报告模板

采用“固定字段+可变内容”模式，示例如下：

【患者标识】

姓名：____性别：□男□女年龄：____岁ID号：____住院/门诊号：____

【检查信息】

检查类型：□CT平扫□CT增强□MRI平扫□MRI增强□功能成像

设备型号：____检查号