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医院处方点评管理办法（实施细则）

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范医院处方管理，提高合理用药水平，遏制药品浪费，保障医疗质量与患者安全，根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医疗机构药事管理规定》及《节约药品资源遏制药品浪费实施方案》（2024年）等法律法规，结合本院实际，制定本细则。

第二条适用范围

本细则适用于本院所有具有处方权的医师、药学专业技术人员及开展处方开具、调剂、点评相关工作的科室（含临床科室、药学部、医务部、质控部等）。涵盖门诊处方、急诊处方、住院处方、病区用药医嘱单及特殊管理药品处方（含麻醉药品、精神药品、抗菌药物等）。

第三条基本原则

依法依规原则：严格遵循国家药品管理及医疗质量相关法律法规，点评标准与政策要求保持一致。

客观公正原则：点评过程以医学、药学专业知识为依据，不受非专业因素干扰，确保结果真实准确。

闭环管理原则：建立“抽样-点评-反馈-整改-复查”全流程机制，实现不合理处方持续改进。

奖惩结合原则：将点评结果与科室及个人绩效考核挂钩，强化激励与约束作用。

信息化支撑原则：依托智慧药学系统，实现处方前置审核、智能点评与数据动态监测。

第四条核心目标

门诊处方合理率≥95%，急诊处方合理率≥90%，住院用药医嘱合理率≥98%；

抗菌药物处方占比≤15%，住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDs/100人天；

单张处方平均品种数≤5种，门诊处方平均金额控制在同级医院先进水平；

长期处方规范率100%，无超疗程、超适应症开具情况。

第二章组织架构与职责分工

第五条处方点评工作领导小组

（一）组成人员

组长：院长（或分管医疗副院长）

副组长：医务部主任、药学部主任

成员：质控部、医保办、护理部、感染管理科及各临床科室主任代表

（二）主要职责

审批处方点评工作方案、年度计划及点评标准；

每季度召开专题会议，审议点评结果，研究解决重大问题；

审定不合理处方处理意见及奖惩方案；

协调跨部门资源，保障点评工作常态化开展。

第六条处方点评工作小组

（一）组成人员

组长：药学部主任

副组长：医务部副主任、药学部副主任

成员：

药学专业人员：中级以上职称药师（不少于5人，涵盖临床药学、药事管理方向）；

临床专业人员：各科室副主任医师以上职称医师（按内科、外科、儿科、妇产科等专业配备）；

质控专员：质控部专职人员1-2人。

（二）主要职责

制定并更新处方点评实施细则、抽样方案及评分标准；

每月开展处方抽样与点评工作，形成月度分析报告；

向临床科室反馈不合理处方案例，指导整改；

每季度向领导小组汇报点评工作进展及改进成效；

负责处方点评相关培训与考核工作。

第七条相关部门职责

（一）药学部

承担处方点评日常组织工作，负责处方抽样、初评及数据统计；

建立处方点评信息化系统，实现智能审核与动态监测；

储存处方点评档案（含纸质处方复印件、电子截图、点评记录等），保存期≥3年；

提供药学技术支持，开展合理用药培训与咨询。

（二）医务部

负责医师处方权管理，落实不合理处方相关处罚措施（如限制或取消处方权）；

将点评结果纳入医师定期考核、职称评审及评优评先指标；

协调临床科室配合整改，跟踪改进效果。

（三）质控部

监督处方点评工作质量，每半年开展一次点评流程审计；

将处方合理率纳入科室医疗质量考核指标体系；

对整改不力的科室进行通报批评。

（四）医保办

核查处方医保政策执行情况，杜绝医保违规用药（如超适应症、重复用药）；

对医保目录内药品不合理使用情况进行专项分析，反馈至药学部；

落实医保支付与合理用药挂钩政策。

（五）临床科室

组织科室医师学习处方点评标准及相关政策；

每月分析本科室不合理处方案例，制定整改措施；

配合点评工作小组开展专项点评与调研。

第三章处方点评实施流程

第八条处方抽样

（一）抽样频率

常规点评：每月开展1次；

专项点评：抗菌药物、麻醉药品等特殊药品每季度1次；

重点监控药品：每两个月1次；

问题追踪点评：对整改科室次月追加抽样。

（二）抽样方法与数量

处方类型

抽样方法

每月抽样数量

备注

门诊处方

随机抽样

不少于当月处方1%

覆盖各科室、各时段（上/下午）

急诊处方

随机抽样

不少于当月处方2%

含夜间及节假日处方

住院处方

按科室分层抽样

每科室不少于30份

含入院、出院、术后医嘱

抗菌药物处方

全样本筛查后抽样

不少于100份

覆盖不同级别医师

长期处方

全样本点评

无限制

慢性病患者长期处方必查

问题处方追踪

定向抽样

整改科室处方50份

针对上月不合理率≥10%的科室

（三）抽样要求

抽样需包含纸质处方与电子处方，电子处方需留存截图；

记录处方基本信息：处方号、开