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医院临床路径管理制度（实施版）

第一章总则

1.1制度目的与依据

为规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，控制不合理医疗费用，促进医疗资源高效利用，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《国家卫生健康委关于进一步推进临床路径管理工作的通知》（2024年版）、《DRG/DIP支付方式改革试点工作方案》等法律法规及行业标准，结合本院诊疗特色与2024-2025年医疗质量改进目标，制定本制度。

本制度为全院临床路径管理工作的强制性执行准则，适用于各临床科室、医技科室、职能管理部门及全体医务人员（医师、护士、医技人员、行政管理人员）。

1.2核心管理原则

1.2.1循证医学原则

临床路径制定需以最新临床指南、专家共识及高质量研究证据为依据，结合本院诊疗能力动态优化，确保诊疗方案的科学性与规范性。

1.2.2患者中心原则

路径实施需充分尊重患者知情权与选择权，诊疗过程中关注患者病情变化与就医体验，提供个性化医疗服务。

1.2.3多学科协作原则

建立“医师主导、护士协同、医技支撑、行政保障”的多学科协作机制，确保路径各环节无缝衔接。

1.2.4质量效益统一原则

在保障医疗质量与安全的前提下，通过路径管理优化诊疗流程，合理控制住院日、费用等指标，实现质量与效益双赢。

1.2.5持续改进原则

依托信息化监测与数据分析，定期评估路径实施效果，结合医疗技术发展与政策调整，动态修订路径内容与管理机制。

1.2.6DRG/DIP适配原则

路径诊疗项目、时限及费用需与DRG/DIP付费标准精准匹配，强化成本管控与疗效提升双重目标。

1.3适用范围

本制度覆盖临床路径全生命周期管理，包括但不限于：路径病种遴选与开发、组织架构建设、人员培训、准入与退出管理、执行与变异处置、质量监测、信息化建设、考核奖惩及监督评估等环节。

本制度适用于全院开展临床路径管理的科室，涵盖内科、外科、妇产科、儿科等所有临床专业，优先覆盖住院患者，逐步拓展至门诊、日间手术等诊疗场景。

第二章组织体系与岗位职责

2.1四级组织管理架构

2.1.1临床路径管理委员会

由院长担任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员包括医务科、护理部、质控科、医保科、信息科、财务科、药剂科、检验科、影像科及各临床科室主任。每季度至少召开1次专题会议，履行以下职责：

审批全院临床路径发展规划、年度工作计划及经费预算；

审议临床路径病种目录、路径文本及修订方案；

协调解决路径管理中的跨部门重大问题，保障人员、技术、设备等资源配置；

审定临床路径质量评估报告，批准重大改进措施与奖惩方案；

对接医保部门，协调DRG/DIP支付与路径管理的衔接事宜。

2.1.2临床路径管理办公室

设于医务科，配备2-3名专职管理人员（其中至少1名具有中级以上职称的临床医师），承担以下职责：

组织制定临床路径管理制度、操作细则及考核标准；

统筹路径病种遴选、文本开发与修订工作，建立路径动态管理库；

每月开展临床路径专项督导检查，重点核查路径入组率、完成率及变异率；

负责路径信息化建设与维护，保障数据实时采集与分析；

组织全员路径知识培训与考核，建立培训档案；

每月汇总路径实施数据，形成《临床路径管理月报》，报委员会审议；

协调处理路径实施中的跨科室争议，提供技术指导。

2.1.3科室临床路径管理小组

由科室主任担任组长，护士长任副组长，选拔3-5名高年资医护人员为成员（含个案管理员1名），履行以下职责：

制定科室路径实施计划，组织学习路径文本与操作规范；

每日核查本科室路径执行情况，及时处理常规变异；

每周召开科室路径分析会，总结执行问题并提出改进措施；

负责本科室路径数据上报，配合管理办公室开展监测与评估；

参与路径文本的制定与修订，结合临床实践提供专业意见。

2.1.4个案管理团队

以主管医师为核心，配备责任护士、个案管理员，必要时纳入药师、康复师等，履行以下职责：

主管医师：负责患者路径准入评估、诊疗计划实施、变异识别与上报；

责任护士：执行护理路径内容，观察病情变化，协助变异记录；

个案管理员：统筹协调团队工作，跟踪路径执行全流程，对接管理办公室；

跨学科成员：提供药学监护、康复指导等专业支持，参与路径优化。

2.2关键岗位职责分工

2.2.1临床医师

严格执行路径诊疗计划，规范开具医嘱与检查单；

诊疗前完成患者路径准入评估，不符合条件者不得纳入；

及时识别路径变异，分析原因并填报《临床路径变异记录表》；

患者出现严重病情变化时，启动退出程序并制定替代诊疗方案；

参与路径文本修订与质量改进讨论。

2.2.2护理人员

依据护理路径开展基础护理、病情观察与健康宣教；

协助医师完成路径准入评估与退出