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医院医保管理制度（DRG/DIP支付版）

一、总则

（一）制定背景

政策驱动背景

我国医保支付方式改革已进入深水区，按疾病诊断相关分组（DRG）与按病种分值付费（DIP）成为核心支付模式。截至2024年底，全国30个省份已全面落地DRG/DIP支付，覆盖超12000家医疗机构。国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2024-2026）》明确要求，2025年底前实现定点医疗机构全覆盖、病种全覆盖、医保基金全覆盖。

在此背景下，传统“按项目付费”模式下的医保管理体系面临严峻挑战：临床路径不规范导致分组偏差率达15.2%，耗材滥用使病种成本超支率平均12.8%，病案编码错误率高达23.5%，直接影响医保基金使用效率与医院运营效益。

医院发展需求

我院作为三级甲等综合医院，2024年医保基金占比达68.3%，DRG覆盖病种218组，DIP病种分值覆盖426个病组。当前存在以下突出问题：①多学科协同机制缺失，临床、病案、医保部门衔接不畅；②成本核算颗粒度粗，百元医疗收入耗材占比达28.6%，高于全国平均水平5.2个百分点；③绩效激励与DRG/DIP适配性不足，医务人员控费积极性不高；④智慧监管体系不完善，违规收费、超指征诊疗等问题时有发生。

制度建设目标

为落实《“健康中国2030”规划纲要》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局DRG/DIP系列政策文件，结合《中国医院DRG/DIP支付管理操作指南（2024版）》，制定本制度。旨在构建“政策衔接-临床协同-成本管控-质量保障-绩效激励”的闭环管理体系，实现医保基金高效利用与医院可持续发展的双重目标。

（二）适用范围

机构范围：本制度适用于医院各临床科室（内科、外科、妇产科等）、医技科室（放射科、检验科等）、职能部门（医保办、医务处、病案科等）及所有医保定点执业点。

人员范围：涵盖全院医务人员（医师、护士、医技人员）、医保管理人员、病案编码员、财务人员及行政管理人员。

业务范围：包括DRG/DIP付费模式下的医保政策执行、病案管理、临床路径、费用管控、质量监测、绩效分配、基金监管等全流程管理活动；覆盖门诊、住院、急诊、日间手术等所有医保结算场景。

（三）核心原则

政策引领，合规优先

严格遵循国家及省级医保局DRG/DIP支付政策，建立“政策解读-培训传导-执行督查”三级落实机制，确保医保合规率100%，杜绝欺诈骗保行为。

临床主导，协同联动

确立“临床科室为责任主体、医保办为监管核心、病案科为技术支撑、财务科为成本保障”的协同体系，实现诊疗行为、编码质量、费用控制的有机统一。

精准控费，提质增效

以DRG病组付费标准、DIP病种分值为核心，构建“事前预警-事中干预-事后分析”的成本管控机制，实现病种成本同比下降5%以上，医疗服务效率提升10%以上。

质量核心，结果导向

建立DRG/DIP适配的质量评价体系，杜绝“降质控费”，确保核心病种死亡率、并发症发生率等质量指标优于国家基准水平。

科技赋能，智慧管理

运用医保智能审核系统、DRG/DIP分组器、成本核算平台等数字化工具，实现医保管理全流程信息化、自动化、精准化。

（四）管理目标

总体目标

到2025年底，实现DRG/DIP病组分组准确率≥98%，病案编码完整率≥99%，医保合规率≥99.5%，病种成本超支率≤3%，医保基金结余率≥5%，患者医保满意度≥98%。

分领域目标

病案管理：主要诊断选择准确率≥99%，其他诊断填写完整率≥98%，手术操作编码准确率≥98%。

临床管理：临床路径入径率≥90%，变异率≤15%，高值耗材合理使用率≥98%。

费用管理：次均住院费用增长率≤5%，百元医疗收入耗材占比≤23%，医保拒付率≤0.5%。

质量安全：DRG病组低风险死亡率≤0.1%，并发症发生率≤3%，30天再入院率≤8%。

二、组织架构与职责分工

（一）DRG/DIP管理委员会

组成人员

主任：院长、党委书记；副主任：分管医保副院长、分管医疗副院长；成员：医保办、医务处、病案科、财务科、护理部、药学部、设备科及各临床科室主任。

核心职责

审议DRG/DIP管理制度、实施方案及年度工作计划；

协调解决跨部门重大问题（如高成本病组管控、争议病例处理）；

审定医保基金预算、病种成本目标及绩效分配方案；

每季度召开专题会议，分析DRG/DIP运行数据，部署改进措施。

（二）专项管理部门职责

医保办公室（核心监管部门）

政策管理：实时解读DRG/DIP最新政策，制定院内实施细则，开展全员培训（每年不少于4次）；

数据管理：负责DRG/DIP分组