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医院感染预防与控制手册（三甲医院版）

第一章总则

第一条制定目的与依据

为落实《三级医院评审标准（2025年版）》要求，构建“数据驱动、精准防控、全员参与”的医院感染（以下简称“院感”）管理体系，降低感染发生率，保障医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》及WHO《医疗机构感染预防与控制核心要素》等法律法规与国际指南，结合三甲医院诊疗特点制定本手册。

第二条适用范围

本手册适用于医院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及所有工作人员（含医师、护士、医技人员、保洁员、实习生等），覆盖诊疗活动全流程、全区域的院感防控工作，包括常规防控与突发感染事件处置。

第三条核心工作原则

预防为主原则：以标准预防为基础，强化关口前移，通过环境清洁、无菌操作、抗菌药物合理使用等组合干预措施降低感染风险。

精准防控原则：依托信息化监测系统，聚焦ICU、手术室等重点区域，针对多重耐药菌（MDRO）、导管相关感染等关键靶点实施靶向防控。

依法合规原则：严格遵循国家最新政策规范，确保感染监测、消毒灭菌、医疗废物处置等流程符合评审标准与法规要求。

系统协同原则：建立“院感科统筹、多部门联动、全员参与”机制，协同医务、护理、检验、后勤等部门落实防控责任。

智慧管理原则：运用AI算法、数据互通等技术，实现感染病例自动识别、风险预警及区域联防联控。

第四条工作目标

到2026年，实现院感管理水平全面达标：

重点部位感染率控制：呼吸机相关肺炎（VAP）≤1.5‰机械通气日，导管相关血流感染（CLABSI）≤0.8‰导管日，导尿管相关尿路感染（CAUTI）≤2.0‰导尿管日；

基础防控指标：手卫生依从性≥95%，医疗废物分类准确率≥98%，灭菌物品合格率100%；

信息化建设：完成与省全民健康信息平台互通，感染病例实时上报率100%；

应急处置：感染暴发事件响应时间≤2小时，处置成功率100%。

第二章组织管理体系

第五条三级管理组织架构

（一）医院感染管理委员会

组成架构：由分管副院长任主任，成员包括院感科、医务处、护理部、检验科、药剂科、总务科等部门负责人及临床专家，每季度召开1次全体会议。

核心职责：

制定院感防控年度计划与中长期规划，审批《院感防控核心制度汇编》等文件；

监督2025版评审标准落实情况，对高风险环节开展专项督查；

组织感染暴发事件流行病学调查，决策应急处置方案；

保障院感专项经费（占年度医疗总经费≥3%），用于设备购置、培训演练等。

（二）院感管理科

人员配置：按床位规模配备专职人员，≥1000张床位医院需配备专职医师≥2名（具感染或公共卫生背景）、专职护士≥3名，每增加500张床位增配1名专职人员。

岗位职责：

开展日常监测与数据分析，每月发布《院感监测月报》；

指导重点部门防控技术实施，每日巡查ICU、手术室等区域；

管理信息化监测系统，确保与省平台数据互通；

组织全院培训考核与应急演练，新员工岗前培训覆盖率100%。

（三）科室感控管理小组

组成要求：各科室设组长1名（科主任兼任）、副组长1名（护士长兼任）、感控督导员1-2名（兼职护士），每周开展1次科内自查。

主要任务：

落实手卫生、无菌操作等基础防控措施，督查依从性；

初步筛查感染病例，协助填写《医院感染病例报告卡》；

管理科内消毒灭菌设备，记录维护台账；

传达院感政策，组织科内人员参加专项培训。

第六条多部门协作机制

协作部门

核心职责

联动方式

医务处

管理医师抗菌药物处方权，监督侵入性操作规范

每月联合开展手术部位感染专项检查

护理部

督导护士无菌操作、防护用品使用，考核手卫生依从性

每季度发布护理感控质量报告

检验科

提供病原学送检率、耐药谱数据，开展环境微生物检测

实时共享MDRO检出信息

药剂科

监测抗菌药物使用强度（DDDs），实施分级管控

每月与院感科联合分析耐药趋势

总务科

保障医疗废物分类转运，维护清洁消毒设备

每日核查废物处置登记台账

设备科

定期校准灭菌设备（如低温等离子灭菌器），每年开展性能检测

每半年提交设备维护报告

疾控对接专员

建立与属地疾控中心直报通道，上报法定传染病与暴发事件

2小时内完成突发疫情信息同步

第三章监测与预警系统

第七条监测体系构建

（一）全面监测内容

常规监测：

全院感染发病率：每月计算并对比历史基线，波动超过2倍标准差启动调查；

抗菌药物使用：监测使用率（住院患者≤60%）、送检率（治疗性使用≥80%）；

环境卫生学：每季度检测空气（ICU菌落数≤2cfu/皿）、物表（≤5cfu/cm2）、手卫生（≤10cfu/cm2）。

目标性监测：

重点科室：ICU监测VA