出血性疾病技术范本.pptVIP

出血性疾病概述 北京大学第一医院血液内科 出血性疾病Hemorrhagic diseases 因止血机制异常而引起，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病 生理性止血机制 [正常止血机制] 一、血管机制：局部血管收缩，伤口缩小闭合，15-30秒 胶原暴露 激活 FXII 内源性途径 表达释放vWF（血管性血友病因子） 血管受损 血小板粘附聚集 表达释放组织因子（TF） 外源性途径 释放tPA 激活 纤维蛋白溶解系统 表达释放TM，启动蛋白C系统 二、血小板机制: 黏附：血小板膜糖蛋白Ib GPIb vWF 受损内皮下胶原 聚集：血小板膜糖蛋白复合物 GPⅡb/Ⅲ a 纤维蛋白原互相连接 释放：血小板聚集后发生变形、活化，分泌、释放一系列活性物质 血小板的主要作用：1 形成血小板血栓，机械修复 2 通过花生四烯酸代谢形成TXA2 收缩血管， 诱导聚集 3 释放PF3参与凝血 4 活化的血小板直接激活FⅫ及FⅪ 血小板参与启动血栓形成过程 三、凝血机制： 凝血：无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活，经 过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓,激活的凝 血因子有蛋白降解活性 凝血因子 coagulant factors ：Ⅰ--Ⅴ,Ⅶ--ⅩⅢ 12个） 外源性凝血途径（extrinsic pathway 内源性凝血途径（intrinsic pathway 凝血机制 凝血的三个阶段 第一阶段 凝血活酶生成阶段 Ca++，FXa，FV，PF3复合物——凝血活酶 第二阶段 凝血酶生成阶段 凝血酶原 凝血活酶 凝血酶 凝血酶的其它作用： 1. 正反馈加速凝血酶原转化成凝血酶，此作用远强于凝血活酶 2. 诱导血小板的不可逆聚集，加速活化 3. 激活因子Ⅻ 4. 激活因子ⅩIII， 加速稳定性纤维蛋白形成 5. 激活纤溶酶原，增强纤溶 第三阶段 纤维蛋白生成阶段 纤维蛋白原 凝 血 酶 纤维蛋白单体 自动聚合 稳定性交联纤维蛋白 FXⅢa 不稳定纤维蛋白 纤维蛋白的多聚作用 [抗凝与纤维蛋白溶解机制] 细胞抗凝作用 体液抗凝作用 纤维蛋白溶解系统 细胞抗凝作用 单核巨噬细胞系统 吞噬、清除体内形成的活化凝血因子 血管内皮细胞 释放组织型纤溶酶原激活物 tPA 分泌前列环素 prostacyclin,PGI2 分泌抗凝血酶 anti-thrombin,AT 、 凝血调节蛋白 thrombomodulin,TM 、 组织因子途径抑制物 tissue factor pathway inhibitor,TFPI 体液抗凝作用 AT（AT-Ⅲ） 人体最重要的抗凝物质 血浆生理抗凝活性75% 生于肝脏及血管内皮细胞 主要灭活FXa及凝血酶 次要灭活FⅨa,Ⅺa,Ⅻa 抗凝活性与肝素密切相关 蛋白C系统： 由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、 凝血酶调节蛋白（TM）等组成 PC、PS依赖Vit K，肝内合成 TM存在于内皮表面，为凝血酶受体 凝血酶—TM复合物活化PC为APC PS辅助APC灭活FⅤ及FⅧ 组织因子途径抑制物（TFPI） 热稳定糖蛋白 内皮细胞生成 直接抗FXa作用 与Ca++一起抗TF/FⅦa复合物 肝素 硫酸粘多糖物质 由肺或肠粘膜肥大细胞合成 抗FXa及凝血酶 肝素与AT结合 AT构型变化 灭活Xa及凝血酶 促进内皮释放t-PA，增强纤溶 纤维蛋白溶解系统组成与激活 （一） 纤溶酶原 PLG 单链糖蛋白 脾、嗜酸细胞及肾脏产生，内皮细胞也有表达 （二） t-PA 体内主要纤溶酶原激活剂 内皮细胞合成 （三） 尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）：尿激酶 UK 主要形式：前尿激酶 Pro-UK ，双链尿激酶型纤溶酶原激活剂 tcu-PA （四） 纤溶酶相关抑制物：抑制t-PA、纤溶酶 ?2—纤溶酶抑制剂（?2—PI） ?1—抗胰蛋白酶 ?2—抗纤溶酶（?2—AP） 纤溶系统激活 1、内源性途径： FXII被激活 前激肽释放酶被激活 纤溶酶原被激活 2、外源性途径： 血管内皮及组织损伤 t-PA或u-PA释入血流 纤溶酶原被激活 3、纤溶酶裂解纤维蛋白（原） 小分子多肽A、B、C等（FDP） 凝血与抗凝系统 凝血与纤溶途径 [出血性疾病的分类] 一、血管壁异常： （一）先天性或遗传性： 遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 先天性结缔组织病 （二）获得性： 败血症、过敏性紫癜、维生素C及P缺乏症、糖尿病、库欣病、结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜和体位性紫癜 二、血小板异常： 生成减少：再障、白血病、放化疗 血小板减少 破坏过多：ITP 数量异常 消耗过多：DIC、TTP 分布异常：脾亢 血小板增多：原发性血小板增多