卒中病历模板-11.docVIP

卒中病历模板 患者一般情况 *性别 男 *年龄 75岁 职业 无 患者病史 *主诉 呕吐1天、主因头晕伴恶心 *现病史 今日上午无明显诱因出现头晕、伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，变换体位时头晕明显加重，无意识障碍，无言语不清，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐，无肢体发麻，院外未特殊治疗，休息后症状无明显减轻， *既往史 否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾； *个人史 无 *家族史 无 过敏史 有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作。 体格检查 *血压 血压：160/80mmHg； *颈动脉听诊 正常 *神经系统查体 双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟-膝-胫试验欠配合。 *NIHSS评分结果 2 其他 实验室检查 血液学检查 *血脂5.18mmol/l 血糖7.24mol/l 正常 正常 正常 肝功能 正常 肾功能 正常 HCY 正常 尿液检查 正常 其他 其他 辅助检查 *头颅影像学检查 （CT/MRI/CTA/MRA） *血管超声 （TCD/颈部血管超声/外周血管多普勒） DSA 无 *心电图 其他 *上传影像学数据 疾病诊断 *入院诊断 _1、后循环缺血。 2、过敏性哮喘。 3、脑萎缩。 _ 依据：1、病史：否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾；有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作。 2、症状：头晕伴恶心、呕吐1天。 3、体征：血压：140/80mmHg； 身高：cm； 体重：kg，双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟-膝-胫试验欠配合。 4、辅助检查：头颅CT检查示脑萎缩 注：该诊断是基于以上患者病史、体格检查、实验室检查及辅助检查，确定的诊断。 治疗方案 *抗血小板药物 名称： 名称： 用法/用量：阿司匹林100mg/日，硫酸氢氯吡格雷75mg/日 使用时间： 7天_________ 降压药 降脂药 其他 注：入院时最初的治疗方案 *病情演变 患者表现为头晕，恶心，变换体位时症状明显，查体神经系统无明显阳性体征，考虑后循环缺血，入院诊断为后循环缺血，过敏性哮喘，脑萎缩，高胆固醇血症，高粘血症，给予活血，止晕，吸氧，保护胃粘膜，对症支持治疗。 出院诊断及医嘱 *出院诊断 1、良性位置性眩晕：为周围性眩晕，是由于内耳耳石所致，表现为与固定体位有关的眩晕，可伴有恶心、呕吐，无耳鸣及听力障碍，持续几分钟可缓解。 2、美尼尔氏综合征：为内耳淋巴回流障碍引起的一系列综合征，表现为眩晕，可伴有恶心、呕吐、耳鸣及听力障碍，症状常反复发作。 3、延髓背外侧综合征：为小脑后下动脉缺血所致的一系列综合征，表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡障碍、饮水呛咳、吞咽困难、交叉性感觉障碍等。行头颅MRI可进一步明确诊断。 *出院医嘱 1、低盐低脂饮食。 2、给予活血，止晕，吸氧，对症支持治疗。 3、完善血生化相关检查。 *诊治心得 应该给予抗血小板治疗，考虑患者出血风险不大，给予早期双联抗血小板治疗，临床上也收到了很好的疗效，同时安全性也得到了验证。 *必填项