待资助贫困生家访备忘表.docVIP

待资助贫困生家访备忘记录表 地区：广东省阳春市 学生编号： 影像编号： 学生及其家庭情况 学生姓名 性别 出生年月 民 族 就读学校 就读年级 家庭住址 家校距离 家庭成员 居住环境 日常饮食 家庭收入 土地多少 种植作物 禽畜养殖 外出打工 亲戚救济 政府补助 全年收入 家庭支出 日常消费 上学费用 种养投入 重大疾病 外债情况 其他支出 全年支出 其他情况 对学生所在学校的老师访问情况记录（老师姓名： ） 学生家庭情况 学校收费情况 是否有人资助 学生在校表现 平时学习成绩 老师总体评价 对学生所在村的干部或村民访问情况记录（采访对象姓名： ） 学生家庭成员情况 有无当干部的亲戚 家庭困难以及原因 其在村里困难程度 家长有无不良嗜好 有无政府救济补助 有无自购大件物品 家庭情况总体评价 走访记录人直观印象及评价 家庭成员情况 家庭居住环境 生活学习情况 调查总体评价 走访日期： 年 月 日 走访者签名：