医务处第二季度第二核心条款督导检查.docVIP

医务处第二季度第二轮核心条款督导检查 根据医院三甲创建工作的进展及目前科室存在的问题医务处将进行第二季度第二轮督导检查。本轮检查以核心条款为主，并根据科室情况的不同检查条款有所侧重；其中科室医疗质量与安全活动小组内容为必查内容； 本次检查共分为5组（附件1），分别陈副，丁副，邹助理，张助理及孙处张带队；5月17日周五上午邹助理带队，下午张助理带队，由孙处组成员协助检查督导（附件2）； 附件1督查人员分组 一组 二组 三组 四组 五组 系 统 追 踪 1．医疗质量 丁绍平 陈卫文 孙伟 邹志强 张 勇 侯梅娟 张超 徐安书（组长） 张丽梅 吕路艳 李锐 吕路艳 李锐 吕路艳 李锐 2．医疗技术 荣树 （组长） 沈国灿 付玉东 （组长） 付玉东 （组长） 付玉东 （组长） 3．医疗安全 王海兵 吕继博 谢强 谢强 谢强 4．急诊应急 余江 杨睿 沈 麦 李红纳 王卿 徐海艳 王卿 徐海艳 王卿 徐海艳 5．其它 吴敏芳 尹璐 孙勇 薛永玲 朱少杰 范茜君 朱少杰 范茜君 朱少杰 范茜君 6．药学 法艳梅 彭红艳 姚荣成 姚荣成 附件1检查日程 检查日期 副 副 日期 张助理 邹助理 周三上午 内分泌科 周三上午 神经内科 孙处组人员 孙处组人员 肿瘤科 西城 呼吸科 干疗科 消化科 周三下午 麻醉科 放射科 周三下午 血液科 ICU 体检中心 肾内科 骨二科 检验科 血透室 上午 胸心外科 中医科 消化内镜 肝胆科 科 上午 皮肤科 血管介入皮肤 科 午 创伤烧伤科 泌尿外科 泌尿外科 急救中心 眼科 产科 周四下午 肿瘤放疗 周五上午 耳鼻喉颌面外科 药学部 腹部微创 儿外科 核医学科 外 心血管内科 周五上午 输血科 病理科 周五下午 门诊部 急诊科 附件3 涉及条款明细 1.医疗质量： 4．5．7．4平均住院日。★ 4．5．7．5住院超过 30 天。★ 4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，有能够显示持续改进效果的记录。★ 4．6．8．3 “非计划再次手术”的监测。★ 2.医疗技术 4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。★ 4.3.5.2 建立资格授权程序及考评标准，实施动态管理。★ 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。★ 3.医疗安全 3.9.1.1报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。★ 2.7.1.1实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理投诉，及时处理并答复投诉人。★ 2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。★ 4.急诊管理 2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者（★） 2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★ 4.8.4.3保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊。★ 应急管理 1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统。（★） 1．4．3．1开展灾害脆弱性分析。（★） 1．4．3．2编制各类应急预案。（★） 5.其他 6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定，具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★） 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 6.药学 4.15.6.1药品不良反应和用药错误报告制度。★ 4.15.5.1 抗菌药合理使用有检查、干预和改进措施。★ 4.15.5.2制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。★ 4.15.5.3手术（I类清洁切口）预防性应用抗菌药物。★