第十一章慢性病毒性肝炎分解.ppt

消化系统 --- 肝脏疾病 吉林大学第二医院 消化内科 李东复 第十一章 慢性病毒性肝炎 [概述] 慢性病毒性肝炎是指既往有乙型、丙型、乙型重叠丁型肝炎病毒感染半年以上并有肝炎临床表现者，病理组织学检查显示不同肝细胞坏死及炎症，临床上根据炎症的程度不同分轻、中、重三型。 [病原学和传播途径] (一)、病原学 HBV基因组为双连环状DNA，长约3200核苷酸。病毒进入靶细胞浆后脱去外壳再进入细胞核，借助宿主酶系统将缺口环形基因组修补成共价闭合环状DNA(cccDNA)。 cccDNA作为原始模扳，不易降解，与HBV感染肝细胞共存。HBV在复制中不遵循通常的DNA半保留复制原理，而是在宿主聚合酶Ⅱ的作用下转录出前基因组RNA，其中2.1Kb mRNA编码前S2和S蛋白(HBsAg)，2.4Kb mRNA编码前S1 、S2，和S蛋白，3.5Kb mRNA表达HBcAg、 HBeAg和DNA多聚酶，此外3.5Kb mRNA又可作为HBV-DNA摸板在DNA多聚酶作用下逆转录成DNA。 HCV为单股正链RNA，易变异，可分6个基因型及不同亚型。基因组全长为9500个核苷酸。编码10余种结构和非结构蛋白，其中非结构蛋白的NS5区是病毒复制所必须的RNA依赖的RNA聚合酶，也是抗病毒治疗的重要把点。 (二)、传播途径 HBV、HCV 都可通过血液传播、母婴传播、密切接触和医源性传播。 (一)、慢性乙型肝炎的发病机制 1.慢性化病毒因素 ①HBV基因突变免疫逃逸 HBV在慢性感染者体内的复制量每日可高达1011拷贝，且容易基因突变改变病毒抗原而逃逸机体免疫系统的清除能力。常见的突变是C区形成终止密码，停止合成HBeAg，但C区的启始密码仍能启动，继续合成HBcAg，故病毒复制活跃，病情进展。②HBV-DNA与宿主基因整合 处于整合状态的HBV-DNA虽然不能再进行复制，但仍可表达部分病毒抗原，激发由T细胞介导的免疫病理损伤。HBV-DNA低复制状态是无症状携带者的主要原因，免疫病理损伤轻微，肝功能可持续正常，但可逐渐进展为肝硬化或肝癌。③HBV在免疫细胞中复制。④合并HCV或HDV 2.慢性化机体因素 感染者年龄、种族、HLA表现型及机体的免疫功能状态都与感染慢性化有关。宫内感染或围产期感染时，由于胎儿及新生儿免疫系统尚未成熟，易形成免疫耐受。 (二)、慢性丙型肝炎的发病机制 HBV与HCV有不同的生物学特性，可能在复制过程中直接损伤肝细胞。 1.慢性化病毒因素 HCV感染更易发生慢性化，约占感染者的80%。①HCV基因突变免疫逃逸②HCV-RNA低复制状态不足以激发机体的免疫清除效应。③HCV除在肝细胞中复制外还具有肝外组织亲嗜性，造成肝细胞反复感染。 2.慢性化机体因素 HLA的遗传多态性及机体的免疫功能不足是机体感染HCV慢性化的主要原因。 [病理]表： 炎症活动度及纤维化程度分级 [、临床表现] (一)、轻度慢性病毒性肝炎 偶有上腹部不适，隐痛、消化不良、厌油食，肝、脾脏轻度肿大，肝轻度叩击痛，ALT轻度升高，无黄疸 (二)、中度慢性病毒性肝炎 明显肝病症状，如乏力，食欲减退、腹胀等。可有肝病面容、黄疸、蜘蛛痣，肝、脾肿大，ALT、AST反复持续升高。 (三)、重度慢性病毒性肝炎 ALT、AST反复持续升高，伴有下述一项者ALB≤32g/L、TIB85.5μmol/L，凝血酶原活动度60%--40%，胆硷脂酶2500U/L。 (四)、病毒性肝炎的肝外自身免疫表现 由于HCV核心蛋白可能与某些自身抗原有同源系列，故可诱发部分遗传易感性个体合并自身免疫现象或自身免疫病，约占丙型肝炎的1/3。主要表现为血清中出现抗核、抗平滑肌、抗线粒体等自身抗体或并发混合型冷丙球蛋白血症、增生型肾小球肾炎、糖尿病。 [实验室及辅助检查] (一)肝功能检查 ALT、AST、GGT、ALP、TIB、升高，ALB降低，凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少。 (二)肝炎病毒学检查 应用酶联免疫吸附试验(ELISA)即两对半或三对检查，HCV抗体检查。 (三)肝炎病毒基因检查 HBV-DNA，HCV-RNA PCR测定。HCV的 Simmonds分型法应用广泛，分6个基因型及不同亚型，包括1(a、b、c)，2(a、b、c)，3(a、b)，4a、5a、6a，其中1型对干扰素应答率低。HBV分为 A — H 8个基因型，A型对干扰素应答率高。 (四)肝穿活组织检查