2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗.doc

2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗基本治疗原则：1.一般原则：肺癌放射治疗的一般原则-包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量保证；放射治疗的一般原则，计划，实施－这些都包含在NSCLC指南中（见NSCL-B）并且也都适用于SCLC的放射治疗。2.放射治疗在任何阶段的SCLC的中都有潜在的作用，不管是作为最终治疗的一部分或是姑息性治疗中的一部分。肿瘤放射治疗，作为多学科评估或治疗讨论中的一部分，在治疗决策确定的早期就应该加入考虑。3.为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的内容包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。 应该使用多靶区（大小等于4个，理论上更多），所有靶区每天都要接受照射治疗。4.当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时，就需要采用更先进的技术。这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制动策略。 质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC指南当中（见NSCL-B）。局限期：1.周期：放疗联合化疗是标准的方案，并且顺序上化疗应先于放疗。在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗（1类）。从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。2.靶区的确定：在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT扫描而获得。PET－CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。理论上，PET/CT的体位应该与治疗时的体位保持一致。3.传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内，而未受累及的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。对选择性淋巴结照射的认识正在转变；几个大综系列的研究，既包括回顾性又包括前詹性研究，提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结复发的几率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是当使用PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%－3%）。在当今的前詹性临床试验中选择性淋巴结照射一直忽略（包括CALGB30610/RTOG 0538和EORTC 08072 CONVERT试验）4.对于行序贯化放疗的患者，肿瘤靶区GTV等译为化疗后残留的肿瘤区域，这样做可以避免更多毒性反应。治疗前就受累及的淋巴结区域（但不必是化疗前的整个体积）也应该包涵在内。5.剂量和方案：对于局限期的SCLC，最佳放疗剂量和方案一直没有统得到一 。45Gy/3W(1.5Gy /BId)要好于（I类证据）45Gy/5w,(1.8Gy/1d)。当使用BID每天两次的分割时，治疗间隔时间至少大于6个小时，使得正常组织得以修复。如果行常规分割放疗，就应该达到60－70Gy的高剂量。一个同步推量BOOST治疗中，在5周时间达到6120cGy,获得了更好的局部控制率。这种同步推量方法正和7周70GY的常规分割放疗以及当前随机试验CALGB 30610/RTOG 0538所采用3周45GY的标准方法进行比较中。对某些化疗有缓解的广泛期小细胞肺癌患者，联合胸部放疗是有益的。研究表明联合胸部放疗具有很好的耐受性，可减少胸部症状的复发并在某些患者还可对提高长期生存期。当前的前詹性临床试验（RTOG 0937，荷兰CREST试验 NTR1527）正对这一方法进行评估。NormalTissue Dose Constraints正常组织的阈值1正常组织的阈值取决于肿瘤大小和位置。类似的放疗处方剂量，正常组织的阈值同样适用于非小细胞肺癌（见NSCL-B）2当执行超分割方案时（如每天两次），或低剂量放疗（如45GY），就应该采用更加严格的放疗剂量限制阈值。当使用超分割方案时（如3－5周），可从CALGB 30610/RTOG 0538方案中获得脊髓的放疗耐受阈值：如对于3周内处方剂量为45GY/BID，最大脊髓剂量应该限定小于41Gy（包括分次照射）和对于更长的方案应该限定小于等于50Gy。ProphylacticCranial Irradiation(PCI):1.对首次治疗反应良好的局限期或广泛期小细胞肺癌患者，PCI能够降低脑转移发生率以及提高总体生存率。2.PCI剂量为25Gy/10f/一日一次,或30Gy/10-15f/一日一次，或者24Gy/8f。在一项大样本量随机临床实验PCI9901中，与25GY相比，接受36GY照射的患者表现出更高的死亡率以及更高的慢性神经毒性反应。3神经认知功能：高龄和高剂量是影响神经系统毒性反应的重要预后预后不良因素。在RTOG 0212试验中年龄大于60岁的患者当中约有83%的患者在PCI后12个月后出现慢性神经毒性应，而对于年龄小于60岁的患者中却只有56%，（P=0.009）。应尽量避免同步