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郑州市医疗机构消毒供应室（中心） 评审验收申请表 医疗机构名称（盖章）： 登记号： 详细地址： 医疗机构负责人： 电话： 手机： 供应室负责人： 电话： 手机： 医疗机构核定床位 张 实有床位 张 供应室房屋建筑面积： m2 供应室人员： 人 其中：护士长： 人 职称： 护 士： 人 高级职称： 人 中级职称： 人 初级职称： 人 工 人： 人 申请日期： 年 月 日 （ ）消毒供应室（中心）基本情况 一、消毒供应室人员名单及基本情况： 姓名 性别 年龄 技术职称 从事专业时间 消毒供应技术培训情况（请注明培训级别，是否获得培训证书） 备注 二、实验室仪器、设备情况： 仪器设备名称 生产厂家 型号 主要用途 购买 时间 是否运转良好 核实者 注：人员和仪器、设备表格不够可以增加行。 三、消毒供应室建筑条件： 消毒供应室建筑条件需要附消毒供应室平面图，标记面积、分区，是否符合要求。 四、医疗机构执业许可证正副本复印件。五、消毒供应室2013年总结报告。 六、消毒供应室人员的情况，各证件的复印件。 七、消毒供应室管理制度目录、各项职责目录。 八、上次验收合格文件的复印件。 — 1 — — 3 —