(word)皮肤科院感持续改进PDCA-手卫生.docVIP

开远市人民医院持续改进PDCA执行书 持续改进小组简介 小组名称：优质服务及医疗安全持续改进小组 改进课题名称：手卫生依从性 课题类型：医疗安全 活动时间：2012年7月1日 编号： 感001 活动要求： 以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，切实维护好患者利益，确保医疗和安全 姓名 性别 文化程度 职务 分 工 纳猛 男 本科 门诊部主任 组织小组成员有计划地学习等级医院评审标准、业务学习及医院安排的全员培训等相关内容学习 李兰英 女 中专 科主任 负责医疗组质量管理及工作安排，落实到个人，责任明确 张娴 女 本科 护士长 负责护理工作制度、护理人员职责、护理人员考核 李霞 女 本科 科质控员 医疗病历质量管理 欧阳秋陶 女 中专 科质控员 护理病历质量管理以及各种护理书写管理 宋颖佶 男 中专 科质控员 礼仪仪表、健康教育、满意度、护理不良事件分析、风险管理 P （评审内容改进计划） 选择课题： 手卫生依从性 设立目标： 手卫生依从性85% 分析原因并确定主要原因： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 制定解决主要原因的对策： 规范执行医院手卫生作业流程 时间：2012-6-1至2012-7-1 全民手卫生相关知识及作业流程培训（6.1—6.28） 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(6.1—6.15) 每治疗车配备速干手消毒剂(6.1--6.15) 弹性排班 (6.1—6.30) 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(6.22—6.28) 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(6.15—6.30) D （实施的效果） 按对策实施效果的评估： 手卫生依从性有所提高 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。 取得的成绩： 手卫生相关知识理论考试：平均分94分 手卫生操作考：平均成绩93分 手卫生检查评价： 3月份手卫生依从性89.5% 存在的不足（重新作原因分析并制定新对策，作循环管理） 无 C （检查） 科主任评估： 加强手卫生监察有效避免了大部分疾病的交叉感染，保障了医护人员及患者的健康安全。 科质控员评估： 加强手卫生监察能有效控制院内交叉感染，极大地保障了患者的生命健康安全 院领导或职能部门的评估： A （行动） 制定巩固的措施及今后的打算： 1.标准化制定《手卫生依从性规程》。 2.持续监控以渐长周期持续进行数据收集直至新流程稳定运行。 院持续改进领导小组的评估： □ 满意 □ 一般 □ 较差 PDCA的总结： 1. 手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%； 2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。 院质控部： 科主任：李兰英 科质控员：宋颖佶 3