3.1.5省级增加的国家免疫规划疫苗接种情况统计汇总报表（.docVIP

3.1.5 省级增加的国家免疫规划疫苗接种情况统计汇总报表（表3-1-5） 年 月省级增加的国家免疫规划疫苗接种情况统计汇总报表 省、市、县及乡级单位汇总、上报使用 省 自治区、直辖市 市 州、盟 县 区、市、旗 乡（镇、街道） 报告 单位 当月应种人数 当月受种人数 风疹疫苗 腮腺炎疫苗 流脑疫苗 乙脑疫苗 风疹疫苗 腮腺炎疫苗 流脑疫苗 乙脑疫苗 基础 加强 基础 加强 基础 加强 基础 加强 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 注：根据各地情况，可进行月报或年报。 实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 3.1.6 第二类其他疫苗购进和接种情况统计（表3-1-6） 第二类其他疫苗接种情况统计表 疫苗名称 规格 购苗数量 受种人数 库存数量 填报单位： 填报人： 填报日期： 年 月 日 3.2 疫苗使用计划报表（表3-2-1） 年疫苗计划报表 （供各级疾病预防控制机构和接种单位使用） 上年度本地常住总人口： 人，出生率： ‰，出生人数： 人 本地流动人口人数： 人，7岁内流动儿童人数： 人 疫苗名称 规格 疫苗耗系数 上年度库存量 本年需求量 供应渠道 供应方式 备注 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 白破疫苗 白破疫苗 麻疹疫苗 乙脑灭活疫苗 乙脑减毒活疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 需求单位（盖章）： 单位负责人（签字）： 填报日期： 年 月 日 3.3 疑似预防接种异常反应报告卡（表3-3） 疑似预防接种异常反应报告卡 县国标码 □□□□□□ 发生年 □□□□ 编码： □□□□ 姓名：性别： 1男 2女 □ 出生日期： 年 月 日 （公历） □□□□□□□ 年龄： 周岁 □□ 监护人姓名： 联系地址： 联系电话： 接种疫苗情况 名 称 接种部位 接种剂 量 次 接种时间 1 2 3 4 1上臂三角肌2臀部3大腿前内侧4其它部位接种途径1 肌内2皮下3皮内4口服5其它（请说明）□□□□□□□□ □□ □□ 报告时间： 年 月 日 时 分 □□□□□□□□ □□ □□ 主要临床特征： 初步诊断： 诊断单位： 是否为聚集性或群体性反应 1是2否 □ 聚集性或群体性反应编码： □□□□□□□□ 报告单位： 报告单位联系人： 联系电话： 报告人： 3.4 疫苗针对疾病监测情况统计报表 3.4.1 每月新生儿破伤风疑似病例统计报表（表3-4-1） 年 月新生儿破伤风疑似病例报表 表 号: 卫统49 表-2 制表机关: 卫生部 备案机关: 国家统计局 备案文号: 98 卫 乡 县 区位 本月报告新生儿破伤风 本年累计报告新生儿破伤风 名称 编码 报告病例数 调查 例数 确诊 例数 排除 例数 待定 报告病例数 调查 例数 确诊 例数 排除 例数 待定 人口数 出生率 a b c d e f g 小时 i j k l m n 合计 注： 本表的目的在于收集新生儿破伤风报告发病的有关资料，供乡级以上单位使用，每月上报一次。 c 栏指本月报告的新生儿破伤风病例数， d 栏为报告病例中进行病例个案调查的病例数。 e 栏指经调查由县级确诊为新生儿破伤风的病例数， f 栏指经调查由县级排除的病例数， g 栏指所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例。 c 应为 e , f , g 之和， d 应等于或略大于 e 与 f 之和. h 栏指本年度累计报告的新生儿破伤风病例数， i 栏为累计报告病例中完成病例个案调查的病例总数。 j 栏指本年度经调查由县级累计确诊为新生儿破伤风的病例数， k 栏指本年度经调查由县级累计排除的病例数， l 栏指本年度所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例之和。 小时 应为 j , k , l 之和， i 应等于或略大于 k 与 l 之和. 人口资料： m , n 栏中的人口统计学资料年底填报一次，应填写本年资料，如无法得到，可用上年资料估算。 实际报出日期 年 月 日 单位负责人 签章 ： 制表人 签章 : 3.4.2 每月新生儿破伤风疑似病例主动监测统计报表（表3-4-2） 年 月新生儿破伤风疑似病例主动监测表 表 号: 卫统49 表-3 制表机关: 卫生部 备案机关:国家统计局 备案文号: 98 卫 应监测医疗单位数 实监测医疗单位数 医疗单位名称 访问日期 报告病例数 漏报数 被访问者签字 注：该表用于乡级和县本级对医疗机构做主动监测。 填表日期 年 月 日 填表单位 签章 ： 填表人 签章 3.4.3 每月新生儿破伤风疑似