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东营市慈善总会 “慈善助孤”结对助养活动助养者申请表 助 养 者 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生年月 所在地 文化程度 职 业 工作单位 家庭住址 两寸照片 粘贴身份证复印件 固定电话 手 机 电子邮箱 家庭住址 申 请 信 息 受助孤儿姓名 受助孤儿家庭住址 是否自愿成为“慈善助孤”助养者 除孤儿助养外，有兴趣项目（以字母表示）（ ） A.衣物捐赠 B.图书捐赠 C.短期支教 D.病患救助 E.义拍义卖 F.资料制作 G.其他： 助 养 承 诺 签 字： 年 月 日 所在单位或乡镇、街道意见： 盖 章 年 月 日 县区慈善总会意见： 盖 章 年 月 日 市慈善总会意见： 盖 章 年 月 日